事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	10月
  発生時間帯	8.夕方(16時頃～夕食提供前頃）
  発生場所	2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	7.異年齢構成
  人数	37
  クラス構成	３歳児 13 ４歳児 13 ５歳以上 11

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	4
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	4

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	ころぶ
  発生時の状況	1.屋外活動中

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	1.負傷
  死因	0.負傷
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	2.骨折
  負傷・傷害部位	4.上肢(腕・手・手指）
  診断名	右上腕骨顆上骨折

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	1.遊具等からの転落・落下

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	1.あり
  事故予防研修実施有無	1.定期的に実施
  事故予防研修実施頻度	3
  職員配置	2.基準配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	遊びのシュミレーションが不足しており、職員一人ひとりが曖昧な対応をしていた。
  （ソフト面）改善策	子どもの成長につれ、遊び方の見直しを行う。自由遊びの子ども達の動きの傾向と考察を行い、具体的に職員の配置や職員の援助、対応の確認を行う。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	1.定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	4
  遊具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	4
  玩具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  玩具安全点検実施頻度	4
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	自由遊びの中で鉄棒・太鼓橋両方に各職員が付くことで開放し、使用する児の数を目視できる範囲としていた。
  （ハード面）改善策	高さのある固定遊具(鉄棒・太鼓橋)両方をせず、どちらか1つにする。児一人に対し一人の職員が付いて安全確保する。

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	1.集団活動中・見守りあり
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	鉄棒の高中低の3台に本児を入れて5名、職員1名で遊んでいた。園の方針として鉄棒の遊び方に制限はなく、発達を促す遊びを入れる観点から保育者が1名つけば、どの年齢でも腰掛や前回り、逆上がりを行っており、安全対策と配慮に欠けていた。また、異年齢構成であり、その状況も考慮すべきであった。
  （環境面）改善策	鉄棒の腰かけは、子ども達がやってみたいものの一つであり、禁止せず、保育の中で体幹や筋力がつく運動遊びを全学年で取り入れ、子どもの体幹・筋力をつけていく。その上で自由あそびの時の鉄棒は、保育者と1対1で経験するものとする。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[1.いつもどおりの様子であった]他児が鉄棒で保育者と腰かけ座りを練習しているのを傍で見ており、やってみたいという気持ちのきっかけになった。
  担当職員の動き	[2.対象児の至近で対象児を見ていた]別な高さの鉄棒で他児が腰掛け座りが不安定だったことと、本児が腰かけ座りしている様子を目視し、安定して座っていることを確認したため、不安定な他児の鉄棒のそばにいた。
  他の職員の動き	[2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]普段は全体を目視確認する職員がいるが、嘔吐が発生し、その対応にまわった為、全体の目視確認する職員が不在となる。職員それぞれが自分の配置された位置で遊んでいる児の様子を目視確認していた。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	－
  （人的面）改善策	高さのある固定遊具(鉄棒・太鼓橋)の配置職員は、児1人に対し、1人の基準とする。配置は、クラス担任または、正職のフリー保育教諭がつく。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	今回の改善策を施設に携わる職員間で共有し、今後、事故が起きない環境づくりを行うように周知していく。

保有機関情報

類似

その他