事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 16:00 2階テラスにて5歳児クラス全員で鉄棒の練習をしていた。担任がクラス園児の鉄棒を見守る中、上記園児は80㎝位の高さの鉄棒を一人で使用し膝を曲げて鉄棒にひっかけ、逆さづりの状態になり体を揺らしていた際に、足が滑ってテラスのマットの上に肩から転落。普段は手を着き着地出来るが、手を着く事が出来なかった。担任が痛みの部位を確認する。 16:15 インカムにて連絡あり。看護師が疼痛部位を観察し腫れなし。可動域確認し両手を横、前、斜め上に動かせていた。氷で10分程アイシング。痛みが軽減したと言った為、場所を移動する為に立ちあがろうとするが、立てず。また左鎖骨付近に限局して痛みの訴えがあり、大泣きしている。ご家族に連絡し担任が付き添い医療機関へ受診する。診断の結果、治療期間3~4週間 クラビクルバンドで固定し保存治療する。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 3.保育所型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 6月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 5歳以上児
      人数 14
      クラス構成
      • 0歳児
      • 1歳児
      • 2歳児
      • 3歳児
      • 4歳児
      • 5歳以上
      • 学童
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2名
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
    被害者特記事項
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 3.体幹(首・胸部・腹部・臀部)
      診断名 左鎖骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 新人研修、事故発生後の振り返り
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 保育人数は充足していた。
      (ソフト面)改善策 お子様の事故が起こらないように最善をつくして対応してるが、起こってしまった。今後同じ事故が起こらない様に周知徹底した。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度( 1~3 )回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度( 4 )回/年 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度( 300 )回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 鉄棒の下にジョイントマットを敷きエールの赤色の鉄棒を使用していた。鉄棒は2~3人一緒に使用で出来るが、事故発生時は1人で使用していた。
      (ハード面)改善策 園で行っている環境では最適であった。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 普段も行っている鉄棒の技であるが、手を着けずに肩から転落し受傷している。夕方の疲れが出る時間帯での集団遊びであり本人が集中しにくい状況になっていた事が考えられた。
      (環境面)改善策 園で行っている環境では問題ないと思われた。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった](具体的内容記載欄) 体調は良好であったが、長ズボンで鉄棒に両足でぶら下がり体を大きく揺らしていた。普段は手を着いて降りるが事故発生時は手が出なかった。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた](具体的内容記載欄) 担任がクラス15人の鉄棒の練習をみていた。対象児から3メートル離れた場所に立ち、低い黄色の鉄棒で他児の逆上がり指導を行っていた。対象児が体を大きく揺らしていた為、注意する様に声をかけていたが、声掛け直後に肩から転落。落下する瞬間はみていたが、間に合わなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった](具体的内容記載欄) 事故発生時は担任1人で15名の児をみていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 夕方疲れが出てくる時間での集団遊びであり対象児が周りの児の遊びに気をとられて着地時に集中出来なかった可能性あり。
      (人的面)改善策 マンツーマンでの指導は難しい為、集団遊びの時間はコウモリはしないようにする。また長ズボン着用時は鉄棒に足をひっかけてぶら下がらないように指導する
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 日頃から取り組んでいる保育活動であるが、夕方に疲れが出る、集中力が欠けてくることは子どもの活動の特性でもある。特性を踏まえ、活動内容の再検討が必要である。また、鉄棒1基に保育士1人が見守る形態が望ましい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_033748
    データ提供元データ番号 2019_174
    初回掲載年月日 令和3年5月31日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11