事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 10:45 遊具を滑っていた際、体制を崩し勢いよく顔面を打ち付け、前歯が欠ける。 10:50 すぐに看護師に状態を見てもらい、保護者へ連絡をいれ、保育者が近くの歯医者へ連れて行き、処置をしてもらう。受診結果を保護者へ連絡をいれると、今日中に歯医者と話がしたいとのことで、15:00に予約をいれる。 11:30 本児は普段通り昼食を食べる。 15:00 園長・副主任・クラスリーダーと保護者で歯医者へいき、再度説明、今後の治療法について話し合う。本児は園にていつも通りおやつを食べるが、口の中に違和感を感じるのか唾液が多く出る。機嫌はよい。 【約1週間後】 前歯が茶色く変色してきており、本児と母親、保育士1名で歯医者を受診。 今回の処置はなく次回かけた部分の治療を行うとのこと。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 5月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 18
      クラス構成
      • 0歳児 3
      • 1歳児 15
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 7
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 6
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 1歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ぶつかる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 5.口腔内受傷
      負傷・傷害部位 顔面(口腔内含む)
      診断名 歯根破折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 3)回/年 
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 何度も出来ていたことにより大丈夫だろうという危機管理の低さ
      (ソフト面)改善策 常に万が一を考え危機意識をもち大丈夫だろうと過信しない 事例をもとにした事故予防に関する研修の強化
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(584)回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(584)回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 前日の雨により、水たまり箇所があったため、濡れた服を着て滑ることによりスピードがついたり、滑りやすい状況であった。
      (ハード面)改善策 すべり台が濡れている場合は、水気を拭きとり、気をつける 滑り終わりの箇所にはマットを敷くなどして衝撃を和らげる
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 園庭で遊ぶのが2回目であり、固定遊具に対する身体の使い方、遊び方がまだ慣れていない状況であった。
      (環境面)改善策 慣れていない時期は、少人数ずつにすることや使用(遊ぶ)範囲を考える
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった] すべり台が好きで、園庭にでれることを喜び、園庭に出ると何度も繰り返しすべり台を滑っていた。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた] すべり台の脇で対象児ともう一人の児童がすべり台を滑るのを見ており、対象児の体制が崩れあぶないと思い手を差し伸べたが間に合わなかった。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)] すべり台ののぼる側、園庭の山、砂場とそれぞれの立ち位置におり、見守っていたが危険に気づけずにいた
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 手の届かない所に危険があり危機予知がおろそかであった
      (人的面)改善策 子どもの動き、危険を予測し、職員の立ち位置を考え危険を回避したり、未然に防いだりできるように一人ひとりが注意する
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 今回の事例が起こりうる危険性を予測できていなかったものと思われる。すべり台を滑る際には保育者が横(すぐに手を差し伸べれる位置)につくなど、見守りする保育者の配置によっては防げる場合もあるので、改善策の徹底を要する。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_035547
    データ提供元データ番号 2020_509
    初回掲載年月日 令和3年11月1日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11