事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 10:45 保育室から外に出て、遊んでいた。 11:00 遊具の階段(全8段の下から2段目より)を踏み外し、落下。すぐに保育者が駆け寄り泣いている本児の頭、腕の視診と痛みの有無の確認をし、主担任と園長に報告した。   
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 4月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 3.2歳児クラス
      人数 20
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 4
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 2歳
    性別
    被害者特記事項 進級して2日目。
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 1 )回/年 
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 進級して2日目であり、本児が環境の変化になれていなかった。 新入児退園時刻のため、保護者対応している保育者もいた。
      (ソフト面)改善策 園児の特性や年度代わりなど特に環境の変化が大きい時期は、目を離すことがないように気を配っていきたい。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度( 2 )回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(240)回/年 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(240)回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 点検結果を踏まえれば、施設・設備には問題ないと思われる。
      (ハード面)改善策 毎日の目視と業者による点検等の確実な実施の継続
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 進級当初の緊張感と昼食前の自由遊びの開放感から、本児の気持ちが高ぶっていた。
      (環境面)改善策 注意して階段を上るよう、声掛けが必要だった。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった] 進級して2日目であり、児が環境の変化に慣れていなかった。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]  階段を上ろうとする本児が見えていたが、手の届く距離に保育士はいなかった。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)]  本児の行動は見えていたので、転落後すぐに起こし、痛みの有無、けが等の確認をした。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 進級当初、慣らし保育の新入園児の退園時刻と重なり、保護者対応のため、いつものような十分な配置にはなりにくかった。
      (人的面)改善策 園児に対する注意喚起の声掛けをしたり、保育士に応援要請をしたりする。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 重大事故に関し、所管自治体に報告がなく、今回の県指導監査の指摘するところとなった。各園に再度報告の必要性を周知していく。 危機管理と特性を含めた子ども理解のあり方について、園と所管課主催の研修の中に組み込み、再発防止に努める。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_035584
    データ提供元データ番号 2020_546
    初回掲載年月日 令和3年11月1日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11