事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 本児を含む1歳児6名、0歳児2名は保育士2名と体操をしていた。ふだん通り登園し、元気に過ごしていた本児は、体操の音楽に合わせて、座った姿勢から勢いよく立ち上がった後、リズムに乗って走りだそうとした時に、バランスを崩して前のめりになり、両手を前に伸ばし、足はM字の形の状態で転倒した。転倒した際、本児はうつぶせになり大きな声で泣いていた。保育士は倒れた本児をすぐに抱き上げると、本児が左足首を指さし痛がり泣いていたため、医務室に運び主査に報告した。主査が足の様子を見ようと抱っこから下におろすと、本児は左足を浮かせて立ち、歩くことができなかった。園長は、座っている状態では機嫌良く玩具で遊ぶ姿であったが、立ち上がり、歩こうとすると痛がり泣き出すため、受診が必要と判断し、母親に連絡し、被災の経緯と受診したい旨を伝えた。午前診察が終了していたため時間外での救急外来に行きたいことを伝えると、母親は15時まで仕事をしてくるため、夕方の診療でお願いしますと話されたため、受診まで本児の左足を動かさないように室内で安静に過ごした。15時15分、母親の来園を待って、C整形外科を受診した。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 11月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 14
      クラス構成
      • 0歳児 5
      • 1歳児 9
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 4
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 2歳
    性別
    被害者特記事項 日頃の生活で、つま先立ちで歩くことが多い。
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 5.下肢(足・足指)
      診断名 左腓骨若木骨折 左足挫傷
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 5 )回/年 
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 全職員が事故防止マニュアルの熟読、共通理解ができているか、しっかりと確認していなかった。
      (ソフト面)改善策 職員の危機管理意識を高めたいと思い、週案会議や月案会議でヒヤリハットの報告、文献の読み合わせ、事故防止チェックリストの記入など行っているが、一人ひとりの意識、理解度をしっかり把握できていない。事故防止チェックリストを毎週必ず確認し、1週間ごとに危機管理意識を一緒に振り返って反省していく。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度( 3 )回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度( 6 )回/年 毎日
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(  )回/年 毎日
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 床暖房が入っているので、裸足で生活している。靴をはいていない分滑りやすい。
      (ハード面)改善策 体操をするときはできるだけ部屋では行わずに、遊戯室で靴を履いておこなったり、部屋で体操をする場合には走り回らない曲を選択する。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 体操をする時のスペースが狭かったため、間隔をたくさんあけて体操ができていなかった。
      (環境面)改善策 体操をするときは、広いスペースがとれる場所で行う。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった] 毎日楽しんでいる大好きな体操であったため、はりきって体操をしていた。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた] 本児の側に立ち、一緒に体操をしていたため、本児が転倒した瞬間を見たが、瞬時のことですぐに手を差し伸べられなかった。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)] 担当職員以外もう1人の保育士が側で一緒に体操をしており本児が転倒した瞬間をみたが、瞬時のことですぐに手を差し伸べられなかった。その他1名の保育士は5m離れた乳児室南側のスペースで0歳児のおやつの介助をしており、もう1名の保育士は4.5m離れた調乳室でおやつの片づけをしていたため本児の被災を見ておらず防ぐことができなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 体操をするときに2名の保育士が立って体操をしていたため、子どもの目線の位置に寄り添えておらず、すぐに手を差し伸べられなかった。
      (人的面)改善策 保育士間で声を掛け合いながら、常に子どもの目線に寄り添い一人ひとりの子どもの様子をしっかりと把握していく。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 日常的に行われている体操での転倒が、骨折につながると想定していなかった。危険を予測し、室内・戸外あるいは広さなどに適した遊びの設定をし、連携をとりながら、安全面での確認をしていってほしい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_035797
    データ提供元データ番号 2020_759
    初回掲載年月日 令和3年11月1日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11