事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 全体の活動内容:11:00~4歳児クラス・5歳児クラス合同で園庭で自由遊びをしていた。 保育従事者のいた位置、行っていた役割:固定遊具の上に個別支援児担当職員1名、4・5歳児クラス保育室前の付近で子ども同士のトラブルの仲裁をしていた職員が1名、プール横の水道付近で全体を見ていた職員が1名。 当該児童の様子・活動状況:園舎側より見て左側にある、らせん状の滑り台にて遊んでいた。 他の園児の様子・活動内容:固定遊具で遊んだり、虫探しや氷鬼などをしたりとそれぞれに好きな遊びを楽しんでいた。 <以下時系列> 11:10 該当の児と他2名の児(4歳児クラス)の3名が、固まって滑っているのを、全体を見ていた保育者が気付く。特にトラブルの様子はなかったが、危険につながる恐れがあると判断して滑り台の方へ声を掛ける。先頭の本児が、最初に滑り降りた際に、滑り台の傾斜がなくなったあたりからジャンプのような動作をする。その後マットに着地した際に足を滑らせ転倒した。本児は泣くことなくすぐに遊びに行こうとしていたが、左足首に痛みを訴えたため保育者が少し休むよう声を掛け、水道付近で休憩させる。左足首に赤みや腫れなどはみられなかった。 11:15 遊び始めていた本児が、左足を引きずるような歩き方をしていることに先ほどの職員が気付く。本児を連れて看護師に相談。看護師が確認したが、その際も腫れ、赤みは認められず。アイシングをして様子をみる。 11:35 看護師が様子を見に行った際、本児の足首の左右差を再度確認したところ、左足首にわずかな腫脹を認める。変色はなし。本児を連れて園長、主任に報告し、受診の運びとなる。足首を三角巾で固定する。これ以降、本児の徒歩での移動はやめ、移動時は抱っこやおんぶなどで移動する。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 9月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 28
      クラス構成
      • 0歳児 0
      • 1歳児 0
      • 2歳児 0
      • 3歳児 0
      • 4歳児 14
      • 5歳以上 14
      • 学童 0
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 5.下肢(足・足指)
      診断名 左足関節外果骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(1)回/年 
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 職員間で、全体を見る役割を誰が担うか明確ではなかった。そこがはっきりしていれば、本児と他2名が滑り台を固まって滑る前に気付いて予防できていた可能性がある。また、遊び始める前に遊ぶ際の約束ごとは話していたが、滑り台での具体的なルールについては触れていなかった。
      (ソフト面)改善策 職員間で役割分担を事前に明確にしておく。また、園での、子どもたちが遊ぶときのルールについて職員間で改めて確認しあい、子どもたちが遊ぶ際に周知していく。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      玩具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 事故後に検証したところ、滑り台の着地点に設置しているマットの上に砂が乗っていると滑りやすいことが分かった。また、足を取られやすいという位置ではないが、マットと滑り台との間にわずかな溝がある。このいずれかが転倒の要因となった可能性が考えられる。
      (ハード面)改善策 滑りにくい素材、滑り台の大きさにあわせたマットの使用を検討する。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 滑り台で、本児と他2名が続けざまに滑っていた。本児と後ろの児とは一緒に遊んでいたわけではなかったとのこと。危険に気付いて声を掛けた職員も急かすような言動はしていないが、着地の際に本児が早く行こうと急いだ可能性や、後ろから他の児が来て楽しくなってはしゃいだ結果ジャンプらしき動きをした可能性はある。
      (環境面)改善策 滑り台は、前の子が滑り降りて離れたのを確認してから次の子が滑るように声を掛けていく。また、降りる際には足元に注意して着地するよう伝えていく。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]らせん状の滑り台にて遊んでおり、本児を先頭に2名の児が滑っていた。着地の際、本児が滑り台の角度がなくなった平らな部分からジャンプのような動作をし、マットで滑り転倒した。本児と後ろの児は一緒に遊んでいたわけではなかったとのこと。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]他の職員が遊具に登ったり、トラブル対応をしていたため、水道付近で全体を見ていた際に、本児らの様子に気付く。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]1名は個別配慮児担当のため、その児に付き添い固定遊具の上に一緒に登っていた。もう一名は別の子ども同士でのトラブルの対応をしていた。そのため両者とも事故の状況は目撃していない。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 現場にいる人数は足りていたが、それぞれに対応をしており全体を見ていた職員は1名だった。もう1名自由に動ける職員がいれば、事故につながる要因を事前に予防できた可能性がある。
      (人的面)改善策 保育の中で、子どもを見守る手が足りないと感じた場合には、応援を呼ぶなど対応する。また、トラブル対応などで全体から目を離す際には、お互いに声を掛け合う。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 改善策を確実に実施することで、再発防止に努めます。併せて、本件について他の施設及び事業者に情報提供することで、注意喚起をします。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_035960
    データ提供元データ番号 2020_923
    初回掲載年月日 令和3年11月1日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11