事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 全体の活動内容:午後4時頃から順次、1才児5名、2才児5名、3才児12名、4才児7名、5才児16名が園庭に出て自由遊びをしていた。 保育従事者のいた位置、行っていた役割:幼児担当は保育士Aが園庭全体、保育士Bがプール横の草むらの空間の見守り、保育士Cはトイレ対応など、保育士Dはキュウリの試食コーナーについていた。乳児担当は、保育士Eは固定遊具の見守り、保育士Fは乳児組保育室前でお迎え対応、保育士Gはブランコの前で乳児の遊びについていた。 当該児童の様子・活動状況:園庭中央寄りにある築山からターザンロープにぶら下がって遊んでいた 他の児童の様子・活動内容:園庭に出て、園庭遊具を用いて遊んだり、収穫したキュウリを食べたりして過ごしていた。 【時系列】 16:00 本児が園庭に出て遊び始める。はじめにキュウリのコーナーを見に行くが、口にはせず、そのまま築山に向かい、ターザンロープで遊び始める。ターザンロープにつかまって、一周回ったら交代する遊びを、繰り返していた。 16:15 何周か繰り返した後、本児が1周を終える前に地面に落下。本児はすぐに立ち上がって、築山付近を歩いていた。ほどなくして泣き始めて保育士Gに「ついた てが へんなほうにまがった」と伝えた。保育士Gから保育士Aに報告。保育士Aが左手首の腫れを認め、担任である保育士Dが抱っこで事務所へ移動、園長へ報告した。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 6月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 45
      クラス構成
      • 1歳児 5
      • 2歳児 5
      • 3歳児 12
      • 4歳児 7
      • 5歳以上 16
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 7
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 7
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折(重篤な障害が疑われるもの以外)
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 左橈骨尺骨遠位端骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 3 )回/年
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 行動範囲が広がってきた乳児組の姿は、気にかけてみているが、特に5才児は体の動きも落ち着いて遊んでいるため、保育者にとって想定外であった。
      (ソフト面)改善策 毎日の引継ぎの中で、ケガや病気、日中の保育、職員体制についての引継ぎはなされているが、朝、夕の子どもの過ごし方については、その日の早番、遅番に任されているが、改めて、朝チーム、夕チームの保育日案を立てる。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度( 365 )回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(毎日)回/年 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(毎日)/年
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 新年度、園庭環境が変わっていないこともあり、従来通りに使用していたが、春先を経て、子どもが遊びに慣れてきた時期であることを考慮する必要があった。
      (ハード面)改善策 ターザンロープの高い地点や屋台の周りの土を掘り返しておく(柔らかくしておく)
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 本児の落下の瞬間を見落としたのは、全員がなんとなく全体を見ている状況があったか。0才に近い動きをするこの時期の1才児を交えての全体遊びに無理がなかったか、検討する
      (環境面)改善策 乳児組と幼児組の遊ぶ時間帯を工夫する。乳児が先に出てひと遊び、入室するころに幼児が出るなど、物理的な人数分散も考える。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]朝の受け入れは母より、「元気」と引き継いだ
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]担任Dは、本児がターザンロープでいつものように遊び始めたのは見ていたが、落下した瞬間は見ていない。いつもと違う泣き声で異常に気付き、対応した。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)]本児は、近くにいた保育士Gに落下して痛いことを伝えた。全体を見ていた保育士Aに伝え、担任Dに引き渡した。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 お迎えが始まる時間でもあり、全体を把握する保育士が、引き渡した子どもと、残っている子どもの人数把握に追われていた。
      (人的面)改善策 個別対応の子どもと付いている職員が園のどこにいるのか、職員全体で把握する。(〇〇ちゃんと○○くんは保育士Xと事務所にいます、など)
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 改善策を確実に実施することで、再発防止に努めます。併せて、本件について他の施設及び事業者に情報提供することで、注意喚起をします。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_041658
    データ提供元データ番号 2023_1359
    初回掲載年月日 令和6年9月10日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11