事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	11月
  発生時間帯	2.午前中
  発生場所	2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	2.1歳児クラス
  人数	12
  クラス構成

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	5
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	3

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	ぶつかる
  発生時の状況	1.屋外活動中

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	1.負傷
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	5.口腔内受傷
  負傷・傷害部位	顔面(口腔内含む)
  診断名	右上顎歯肉挫創　　右上口唇貫通創

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	2.自らの転倒・衝突によるもの

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	1.あり
  事故予防研修実施有無	1.定期的に実施
  事故予防研修実施頻度	実施頻度(10)回/年
  職員配置	1.基準以上配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	園庭の危険個所の認識が職員間で統一されていなかった。
  （ソフト面）改善策	ヒヤリハットの分析・検討により注力し、危険個所に気づき改善を図る。障害物がある側に職員が立つようにする。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	2.不定期に実施
  施設安全点検実施頻度	実施頻度(2)回/年
  遊具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	実施頻度(毎日1回)
  玩具安全点検実施有無	2.不定期に実施
  玩具安全点検実施頻度	実施頻度(その都度確認）
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	通路に生えている剪定済みの木を危険と認識していなかったため、凸凹が残った状態になっていた。
  （ハード面）改善策	事故現場付近とイチジクの木の凸凹部分を改めてのこぎりで剪定し、保護材で覆った。また園庭の木の整備を行った。

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	3.個人活動中・見守りあり
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	木が生えている側に担任がついていなかった。本児が走りたくなるような声がけを行ってしまった。
  （環境面）改善策	危険と思われる個所で保育士がつく位置を再確認し、職員間で周知徹底を図る。また、子どもの気持ちが先走らないような声がけを行うよう一層注意する。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[1.いつもどおりの様子であった] 　本児を含む子ども４名が、担任２名と園庭にある通路の探索を楽しんでいた。
  担当職員の動き	[2.対象児の至近で対象児を見ていた]２名の担任が本児の前後の至近距離についていた。後ろについていた担任は本児が走り出そうとして転んだため、咄嗟に防ぐことができなかった。
  他の職員の動き	[2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]テラス付近にいた子ども５名を職員２名、園庭中央にいた子ども３名を職員１名がついて子どもたちを室内に誘導していたため、本児の動きを見ていなかった。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	剪定済みの木の危険性を認識できていなかった。木側に担任がついていなかったため、本児は転倒をした時に木に口元をぶつけてしまった。
  （人的面）改善策	保育中の保育士の位置や声がけの仕方について、園全体で考え危険回避の意識を高めていく。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	1歳児の探索活動を考えると、どういう行動が予測されるか、バランスを崩した場合の対応等、リスクマネジメントの強化が必要である。人員配置は適切にされていたが、保育中の立ち位置、危険個所の共有、子ども一人ひとりを把握した保育など保育園全体で改善していくことが大切である。

保有機関情報

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その他