事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 10:00 園児がスロープ横のブロックに登り、足を踏み外して転落。額に外傷及び打撲を確認したため、園内に保冷剤を取りに行き患部を冷やした。暫くして、保育者が抱っこをすれば散歩に行けると判断。 10:50 対象園児が所属するクラスが公園から保育園へ戻る。その際、対象園児が泣いており、園長が再度確認するため抱き上げた際に、腕を上げてこなかったため、病院受診を検討。嘱託医が所属する病院と連絡が取れ、整形外科受診のためにタクシーの手配。 11:40 病院受診後、肘骨折が判明。小児整形の受診の必要性及び手術の可能性もあると診断。 14:20~14:30 小児整形に受診し、再度肘骨折であると診断。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 7.小規模保育事業
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 4月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 2.1歳児クラス
      人数 5
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 1歳
    性別
    被害者特記事項 特になし
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 上腕骨顆上骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 1 ) 回/年 
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 職員間での危険・安全への認識不足・怪我に対しての判断不足
      (ソフト面)改善策 職員間でのリスクに対しての認識をマニュアルで再度共有し、常に予想される行動の声掛けを行っていく
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(  )回/年 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度( 毎日 )回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 階段とスロープの間に手すり等が無く、そのまま転倒してしまった
      (ハード面)改善策 手すりの設置を調整中
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 保育士間での危険・安全への認識不足・怪我に対しての判断不足
      (環境面)改善策 戸外活動前は子ども達の気分が高まり危険が伴う為、子ども達が落ち着いて行動できる様に一斉に戸外に出るのではなく順番にカートに乗せる等、少人数で行動する。また、スロープで遊んでいる姿を見た場合は、連れ戻すだけでなく、すぐにカートに乗せスロープでは遊ばないように保育士は援助をする。保育士間で戸外でのリスクを再度共有する。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった] ・本児はいつもと変わらない様子であった。昨年度からの進級でもあり、慣らし保育の子どもに比べると安心感はあった。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた] ・保育士が3名保育に入っていたが、1名はカート内の子どもを見ていた。1名はカートに子どもを乗せていた。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] 1名は園のカギ閉めを行っていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 優先順位は子どもであったが、各保育士との連携がとれていなく「みててくれている」と思って行動していた。
      (人的面)改善策 保育士間の連携をしっかり行い、鍵しめは子どもがすべてカートにのってから、遊んでいる子どもがいた場合はカートに乗せる等、対応を行っていく。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 当該施設は、直近の指導監査(書面)において、おおむね適正に運営されていると評価を受けている。 上記の改善策のとおり、事故発生のリスクに対してマニュアルを通して職員間で認識を共有すること、事故が発生した場所に手すり(転落防止柵)の設置をすることで、安全な保育の実施に努めていただきたい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_037577
    データ提供元データ番号 2021_884
    初回掲載年月日 令和4年3月16日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11