事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 16:00 発泡スチロールの手作り階段と坂道マットを出して遊んでいた。 16:30 本児が階段の4段目(高さ40Cm)に座っていて、保育士のついていたのとは反対側にバランスを崩し落下した。すぐに全身の確認を行ったが、外傷はなかったため、保育士が抱っこしていると10分ほど眠ってしまう。 17:20 目覚めた後、おむつ替えをしたが普段と変わらない様子だった。 17:35 母親がお迎えに来られ状況をお伝えし、母親が本児の腕を動かすと激しく泣いたため、保育士1名と本児の母親と整形外科を受診する。 19:00 レントゲンの結果、右肘部骨折と判明した。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 7月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 1.0歳児クラス
      人数 3
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 1歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 右肘部骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(12)回/年
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 職員は3名いたが、夕方の保護者対応やオムツ交換等で一時的に保育士が1人になる状況が予想される時間帯に行ったこと
      (ソフト面)改善策 大型遊具を使用する際は、職員が十分な体制できちんとついていられる時間帯に行う(午前中など)
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 2.不定期に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(10)回/年
      遊具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(その都度)回/年
      玩具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(その都度)回/年
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 2種類の大型遊具を同時に出していた
      (ハード面)改善策 子どもの人数が減ってきたら1種類にするなど状況に合わせていく
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 安全対策にマットを敷いていたものの、マットとマットの間に、怪我をした右肘をぶつけていた
      (環境面)改善策 隙間がないようにするなど環境設定に配慮する
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]楽しくなりすぎて、喜びを体で表現していた(体をゆらしたり)
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]階段下にも1名園児がいたため、低い姿勢で見守っていた
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]1名はお迎えの保護者対応、もう1名はオムツ交換中だった
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 結果、職員1名で遊具についており、事故発生時は一時的に保育士1人で子ども5人を見守る状況になっていた
      (人的面)改善策 保育士が保護者対応から戻ってくるまで、本児を下におろすか、階段の1面を壁につけ、もう片方に保育士がつく、もしくは、おもちゃを減らす、変更するなど状況に合わせ臨機応変に対応する
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 室内外の遊具は年齢に合うものであることは基本であり、特に年齢の小さい乳児に関しては個々の発達応じて環境や保育体制を整えることは必然である。 しかし、本事故に関しては職員配置が整っておらず、活動内容や安全面及び保育士間の共通認識や危険に対する甘さが事故要因の一つであると考えられる。 子どもが安全に保育活動をおこなうため園長主導のもと、「教育・保育実施等における事故防止及び事故発生時の対応のためのガイドライン」マニュアルの見直し、適正な保育を実践するために職員へ周知徹底を図り、安全の確保や活動に応じた職員配置をおこない、事故再発防止に努めるよう指導をおこなった
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_037964
    データ提供元データ番号 2021_1271
    初回掲載年月日 令和6年3月4日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11