事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 全体の活動内容:朝の合同保育の時間。1歳~5歳児(0歳3名、 1歳6名、2歳4名、3歳3名、5歳1名)の子どもたちを集めて手遊びや絵本を行っていた。 保育従事者のいた位置、行っていた役割:1人は部屋の中央で子どもたちを集め手遊び、絵本の読み聞かせを行う。1人はその近くで子どもたちの様子を見ていた。1人は別部屋の0歳児の保育、1人は部屋の外で前の活動の片付け、1人はプールの水量を確認するため屋上に行っていた。 当該児童の様子・活動状況:他の子は絵本を見ていたが、本児は床に寝転がっていた。 他の園児の様子・活動内容:保育士の周りに集まり絵本を見ていた。 <以下時系列> 08:20 朝の合同保育の時間。お店屋さんごっこを終える。部屋を移動し、1人の保育士が子どもたちを集め手遊び、絵本の読み聞かせを始める。 08:25 部屋の移動直後、絵本に興味を示さなかった本児は、他児と離れ(2m程)床に寝転がっていた。そこへ、他児(本児の姉)が遊ぼうと声をかけながら走ってきたところ、左手首を踏まれてしまう。その様子を見ていた職員(保育補助)が近くに行って確認したところ、少し腫れているようにも見えた。すぐに氷嚢で手首を冷やした。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 7月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 17
      クラス構成
      • 0歳児 3
      • 1歳児 6
      • 2歳児 4
      • 3歳児 3
      • 4歳児 0
      • 5歳以上 1
      • 学童 0
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 5
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 1歳
    性別
    被害者特記事項  朝の合同保育の時間で、乳児と幼児が同じ部屋にいた。本児には軽度の自閉症、軽度~中度の知的障害があり、手持ち無沙汰になると床に寝転がってしまうことが多く、より注意が必要だった。また、職員は5名いたが、1人は0歳児の部屋、1人は片付け、1人はプールの水量の確認に行っていて、一時的に大人の数が少ない状況だった。
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ぶつかる
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 左両前腕骨遠位端骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 3.子ども同士の衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 2 )回/年 
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項  事故が起きた当日、職員は5名いたが、1人は0歳児の部屋、1人は片付け、1人はプールの水量の確認に行っていて、一時的に大人の数が少ない状況になっていた。
      (ソフト面)改善策  片付けや準備など、後で出来る事は後回しにし、保育を優先するようにしていく。また、職員同士声をかけ合い子どもを見ていくようにしていく。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      (ハード面)改善策  今回の事故では、設備面が直接的な原因にはなっていないが、限られた面積であることからその都度危険な個所がないかどうか確認していく必要がある。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項  子どもたちが集まっているところに2人の職員がつき、当該児が1人になっていた。
      (環境面)改善策  絵本を見ている子どもたちとは離れた場所に当該児がいた。配慮が必要な子であったので、特に職員の配置に気をつけるべきだった。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]  体調が悪いということはなかった。ただ、普段から手持ち無沙汰になると床に寝転がってしまうことが多く、事故当日も他児とは離れたところで寝転がっていた。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]  部屋の中央で子どもたちを集め、手遊び、絵本の読み聞かせをおこなっていた。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)]  担当職員が絵本の読み聞かせを行っているところに一緒にいて、子どもたちを見ていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項  本児には軽度の自閉症、軽度~中度の知的障害があり、手持ち無沙汰になると床に寝転がってしまうことが多く、より注意が必要だった。
      (人的面)改善策  全体を見る人と、配慮が必要な子につく職員の役割分担を決めておく。また、寝転がっている子がいた場合は声をかけ楽しい遊びに誘っていくようにする。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 改善策を確実に実施することで、再発防止に努めます。併せて、本件について他の施設及び事業者に情報提供することで、注意喚起をします。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_035787
    データ提供元データ番号 2020_749
    初回掲載年月日 令和3年11月1日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11