事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 10:00　3階フロアにて、2歳児10名・3歳児9名を保育士3名がつき、体育遊びを行っていた。1歳児3名を担任保育士1名がつき、合流。フロア中央では、平均台・巧技台（50Ｃｍ　40Ｃｍ）・滑り台の活動。外周を2歳児数名が走っていた。1歳児担任は、クラスの園児3名中2名が滑り台に向かったため、滑り台の活動援助についた。 10:01　本児は入口から5メートルほどの離れたところの巧技台（高さ40Ｃｍ）の方向に小走りで、向かっていた。 10:02　直後に泣き声が聞こえ、見ると本児が、巧技台に足を向け仰向けの状態で倒れているところを発見した。転落・転倒したときのような音を確認はされなかった。 10:05　フロアの安全なところに移動し、看護師に診察を依頼する。本児は右手首を左手で抑えるようにして、痛そうにしていた。 看護師が触診・視診を施行。掌握運動可、麻痺なし、頭部及び身体の外傷なし、意識レベル清明。 10:10　本児の●●組の部屋へ抱きかかえて戻り、遊びなどの活動を促すが、泣きながら拒否をし、保育士の膝の上に座る様子がみられた。 10:20　看護師が再度診察し、園外活動中の園長へ電話で報告をした。看護師は、軽度であると判断。 10:25　泣き続け、疲れた様子だったため、布団をだしたところ、入眠された。 11:30　入眠中。呼吸抑制なし。 12:00　覚醒されるが、自ら起き上がらず、給食や遊びに誘うが、応じることはなく、泣く様子が見られた。 12:30　看護師が電話にて園長に様子について報告する。園長より、細やかに様子を見ているよう指示。 13:00　園外活動から戻った園長が、本児の状態を見たところ、異常を感じ、至急病院受診をした方が良いと指示がだされた。クラス担任より、保護者に転倒状況の報告と、現在の園児の様子を電話で報告し、病院を受診することの了承を得る。日頃、近隣の病院に行くが休みだったため、Ａ病院を選択。 13:55　Ａ病院受診。Ａ病院の場合「保護者が一緒でないと、診察はできない。」と言われた。保護者にも病院に来てほしい旨を伝えるが、すぐには到着できない状況との返答があった。クラス担任が本児を病院に連れていくことになり、Ａ病院で母親の到着を待つ。 15:40　母親がＡ病院に到着し、レントゲン検査を施行する。右上腕骨骨折と診断。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 5月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 1.施設敷地内(室内)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 22
      クラス構成
      • ０歳児 0
      • １歳児 3
      • ２歳児 10
      • ３歳児 9
      • ４歳児 0
      • ５歳以上 0
      • 学童 0
      • その他 0

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 4

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 1歳
    性別 男
    被害者特記事項 特になし

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 2.室内活動中

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指）
      診断名 右上腕骨骨折（ひび）

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度（年６回以上） 研修会　（年３回以上）
      職員配置 1.基準以上配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 1・2・3歳児の異年齢児を合同で活動した。
      （ソフト面）改善策 1歳児は危険回避行動をとりにくいことに配慮し、事前に活動内容を決める。

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(　１ 　)回/日
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(　１ 　)回/日
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(　１　)回/日
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 雨天のため、体育活動を行う場所として、３階保育室での活動となった。 1.2.3歳児の合同保育を行うには無理があった。
      （ハード面）改善策 交代で、保育室の活用ができるよう、事前に話し合い体育活動は安全を確保できないのでなければ行わない。 クラスごとの施設の利用場所・時間を事前に決めておく。

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 保育士同士が、体育活動をさせる上での注意事項を確認し合わなかった。 2歳児の数名がフロアの外周を走っており、1歳児はよける行動が取れないことを想定すると、危険であった。 全体把握をする保育士がいなかった。 合同保育する前に、綿密な打合せが行えていなかった。
      （環境面）改善策 異年齢児は危険を伴うことを十分理解し、時間や場所を分ける必要があった。異年齢児が合同保育する時は、安全が確保できる保育内容かを綿密に話し合いを行い、活動を開始する。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]1歳児という年齢から危険回避行動はとることが難しい。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]担任保育士は3名中2名が滑り台に向かったため、本児から目をはなしたが、他の保育士へ観察を依頼するなどの声かけを行わなかった。 1歳児が２・3歳児に加わることに対し、危険を意識して園児の動きを見ていなかった。 4つの活動に一人ずつの保育士が担当はしていたが、園児の動きに目を向けられておらず、どのように転倒したかが不明であった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]本児の近くにいた保育士は、園児の行動を見ておらず、巧技台での活動援助に集中していた。
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 子供の動きを見たうえでの、声掛けが不足していた。
      （人的面）改善策 全体を観察する保育士を決め、園児の行動や集団の活動状況を調節する。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 同じ空間の中で、異年齢児が、それぞれの活動を行っていた上、ホール使用や活動の事前打ち合わせが持てなかったことも要因の一つと考えられる。悪天候により、活動が制限されることも踏まえ、年齢、発達段階に応じた活動を確保していくとのこと。 　子どもの予期せぬ行動について、常に状況把握できるよう、職員を配置し、引き続き、細やかな連携が図れるよう、伝えた。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_037199
    データ提供元データ番号 2021_506
    初回掲載年月日 令和4年3月16日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

落ちる/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    登園時の体調不良なし。 09:50　朝おやつ（牛乳）を摂取した後に、保育士1名と看護師1名で避難車に3名、乳母親車に2名を乗せて園を出発した。 10:07　公園へ到着し、滑り台のある大きな広場で遊ぼうとしたところ他園の園児がいたため、砂場とスプリング遊具のあるスペースへ移動し避難車に乗っていた3名を降ろして砂場遊びを開始した（その間、乳母親車に乗っていた園児2名は入眠中）。数分でスプリング遊具に興味を示し、本児が大きな方のスプリング遊具に近づいたため保育士がスプリング遊具に乗せた。その間、他児1名は看護師付き添いのもと小さな方のスプリング遊具に乗り、もう1名は砂場に座っていた。 10:25　保育士が砂場にいた児に目を向けた時に本児が遊具に沿うような状態で右臀部→右腕の順で落下した。頭部の打撲はなし。その瞬間は看護師が目撃していた。看護師がすぐに抱き上げ、外傷等ないか右腕や腰部・臀部の確認を行った。明らかな傷や発赤はなかったため気分が落ち着くように抱っこをして様子を見ていた。しかし普段と泣き方が違ったためもう一度右腕を確認し、腕の動かし方の左右差に気づいた。その間、保育士は他児2名を避難車へ乗せていた。 10:30　無線を使用し園長に状況報告し職員の応援を依頼した。 10:50　帰園し、整形外科を受診。診察とレントゲン撮影の結果、上腕骨内顆骨折疑いの診断となる。受診の戻りの様子祖母のお迎え等対応。当日帰園時のお迎えは祖母。保育士から状況を説明し謝罪をした。同日18時過ぎ頃園長から父親に電話をし改めて謝罪と帰宅後の園児の様子を聞いた。父親はまだ勤務中のため園児の様子はわからないとのこと、帰宅後様子を見ますとの返答。

落ちる/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:49　父親と元気に登園する。 09:30　オムツ交換をし、保育室で手作り玩具等で遊んだ後、おやつを食べる。 10:00　保育室にて絵本を保育者に読んでもらったり、車の玩具で遊んだりする。 10:50　テラスに行き、コンビカーに乗って走らせたり、滑り台を滑ったりして楽しんでいた。滑り台付きのジャングルジムに登って遊び、降りようとした際に握っていた手が滑り、転落して泣き出した。すぐに本児の体を起こし、怪我をしている所がないか全身を確認したが、目立った外傷はなく、泣き止んだ。 11:00　事故発生状況を主任保育教諭に報告したが、普段と変わらない動きをしていた。 11:25　給食を食べる際、自分でスプーンを握って食べていたが、右肘辺りをおさえる姿が見られた。また、普段右手を使うことが、左手を使う姿が見られた。 11:45　事故発生状況や遊び、食事の様子を園長に報告し、本児の腕の状態を確認してもらう。左腕に比べると右腕を持ち上げようとせず、可動域が狭くなってきている様子が見られたため、医療機関を受診した方がよいと指示を受ける。第1連絡先である母親に連絡をし、事故発生状況を伝え、医療期間受診の承諾を得る。 12:30　整形外科を受診し、右腕を触診・視診後、鎖骨から右腕のレントゲンをとり、右上腕骨骨折と診断。ギプスで固定し、処置を行う。再度受診する旨と通院は週1～2回行い、完治までに、約1か月程度かかることを医師から説明を受ける。 13:20　受診後、タクシーで園に戻る。移動中に本児が寝たため、抱いて保育室に行き、布団に入り午睡する。 15:00　午睡後、オムツ交換をし、おやつを食べる。 15:30　絵本や知育玩具などで遊び、迎えを待つ。迎えに来た父親に、事故発生状況や治療内容について説明し、謝罪する。

ころぶ/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    朝の合同保育時に転んだ際、お腹で右腕を抱えながら転ぶ。「痛い痛い」と大泣きしたが治ったのか泣き止んだのでおやつを食べた。立ち上がる時に右手を床につけず左手のみで支えて立ち上がったり、右手を動かそうとしない為両手を確認すると右腕が腫れていた為嘱託小児科受診。徒手整復施行されその後通常通り右手を使って遊ぶことができたので、特に問題なく過ごすも、今より腫れるなら紹介状を書くので総合病院受診するようにとの指示あり。帰園し保育を継続した。降園時までいつもと変わりなく過ごし、降園時に本児の状況と医師からの指示を両親に伝えた。降園後母親より園へ電話があり同じ手をケガしたとのことだった。痛みが強く泣き続けるようなら受診したほうがいいと伝えた。翌朝、状況確認の為母親へ電話したところ、夜は眠っていたが、朝腕が腫れているので受診するとのことだった。嘱託小児科再受診し医師より様子を見るよう言われたが、何年か前に身内でケガをして様子を見るよう言われた結果手術するまでに至った事が気になり嘱託小児科に紹介状を依頼して総合病院を受診し、レントゲン撮影にて「右橈骨骨幹端骨折」との診断を受けた。

ころぶ/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:03　当園。1週間前くらいから鼻水を出していたが、いつも通り活発に動き回っていた。 09:20　玩具を片付け皆でトイレへ。オムツを替え、手を洗い。 09:35　席に座る。おやつ（牛乳100ＣＣとビスケット1つ）を完食。 09:45　朝の会を行う。イスに座って皆の歌う歌を聴いたり、自分の席の周りを歩き回ったりしていた。 10:00　身体測定を行い、モノブロックで遊ぶ。 10:45　皆で園庭に出る。園庭には、乳児用の滑り台、アンパンマンジャングルジム滑り台、新幹線の乗り物、アンパンマンの消防車（手押し付き）が出ていた。 11:10　滑り台のステップが2段あるうち下の段（地面から30Ｃm）に本児が、つかまり立ちをしていた。1.5m離れた所から見守っていたが他児に気を取られ目を離した間に、その場（ステップ、地面から30Ｃm）から落下。右腕を下にした状態で横たわっていた。本児は落ちた事に驚いた様子で泣き、抱き起したがいつもより弱々しく長泣きし、様子が違った。 11:15　室内に入るとき肘に違和感を感じ、よく観察すると右肘が腫れていることに気づく。 11:30　麦茶を飲ませ、病院（●●整形外科）と保護者に連絡し、午前11時45分、園長とフリーの職員で病院へレントゲン撮影の間に保護者到着、その後、市立病院へ転院、受診したが、骨折のため手術となった。 15:48　手術開始 16:35　保護者来園。手術の途中経過の報告を受ける。 17:50　保護者から電話があり、骨の付き方次第（ボルトで固定）だが、1か月程かかるかも？という報告を受ける。 【4月●日】 お昼頃の退院予定、土日家庭で過ごして見て4月●日受診でこれからのことを相談するとのことだったが、休み中、固定していたボルトが抜けてしまい、固定方法変更した再手術となった。さらに1か月の治療が必要との連絡を受けた。

ころぶ/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    17:50　夕方の延長保育中、1歳児保育室の棚を使ってつたい歩き中に、両手をついて転倒した。近くにいた保育士が抱き上げた。転倒した直後は泣いていたが、その後泣き止み玩具で遊びだした。本児は日常のつたい歩きの際には、部屋の角にさしかかるとつかまり立ちから、自ら床に両手を付くことで向きを変える姿が見られていたので異常に気が付かなかった。 18:00　ハイハイをした際、左手をついていない様子が見られ、再度泣き出したため、異常と判断し、0歳児クラス室長(以下室長)から副主任に報告。 18:05　室長より看護師に報告。左手を痛がる様子を伝えた。看護師は、手の拳上を確認し、痛がる様子が見られたため、病院受診が必要と判断した。室長に保護者に連絡を取り、左手の状況を伝え、病院受診の許可を得るよう指示をした。在園中の園長に左手の報告と病院受診をすることを報告。 18:10　副主任が病院へ連絡。室長が母親に連絡をしたが繋がらず、父親に連絡をとったが繋がらず。その後、父親から折り返し連絡があり、左手の状況説明と謝罪をし、病院受診の許可を得る。その後、母親からも折り返し連絡があり、左手の状況説明と謝罪をし、病院受診の許可を得た。 18:15　受診する病院が決まり、副主任より母親に連絡。 18:45　当初受診予定だった、Ａ整形外科クリニックに到着したが、受付時間（18:30）を過ぎており、診察してもらうことが出来ず、在園中の園長に電話で状況報告し園長と共に他病院を探す。 19:00　副主任より母親に病院を探し直していることを伝えた。 19:40　他病院も探したが断られ、副主任が当初電話で受診を断られた、Ｂ総合医療センターに再度園長より受診するようにと指示を受けたため移動し、到着した。移動中、本児は痛がることなく眠っていた。 19:55　病院で受付後、園長が到着し室長、副主任と合流した。本児は落ち着いた様子が見られ、左手の拳上は出来ていた。 20:00　病院看護師、医師に左手の状況と状態を伝えた。保護者が来院するまでレントゲンや検査ができないと言われ、保護者の到着を待った。 20:20　一旦帰宅し、祖母と合流した母親が到着した。園長と室長、副主任より状況説明し謝罪した。その後、母親の同意を得て室長と、副主任は帰宅し、園長が保護者と一緒に受診に付き添った。 22:20　レントゲン撮影し、左手首の骨折と診断され、ギプス固定された。 22:30　園長より副主任に連絡。副主任より看護師と主任に受診の結果を報告した。 23:00　診察と処置が終了し、母親と祖母から対応と、最後まで付き添いしたことに対し謝意があった。園長より再度、保護者に謝罪し帰宅した。

ころぶ/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10：10　ホールで0歳児(6名) 1歳児(3名) 2歳児(4名)が一緒に遊び、保育士は4名で対応。 0歳児担当職員は、1人はステージ下で見守り、1人はステージ上で子どもとお正月遊びをしていた。 本児もコマに興味を示し遊ぶ。担当職員は、すぐそばで見守ってはいたが、ステージ下に落ちたコマなどを片づけようとする。そばを離れた一瞬にステージ下に落ちてしまう。(ステージの高さ30㎝) 落ちた際に泣いている本児の頭部や身体を触診するが、どこを触っても泣き止まなかったため、精神的にまずは落ち着かせることを優先する。いったん泣き止み、落ち着いてからは泣くこともなく過ごす。そのために骨折を疑わずお昼寝に入る。その後発熱の症状が見られ、風邪による発熱と思い込み、母親に連絡をし、14：30の降園となる。 19：00　「いつになく右手を使わない」ことを不思議に思った母が園に連絡。その後医療機関を受診し、右上腕顆上骨折で4週間の治療が必要と診断される。

ころぶ/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    １１：００　室内あそび中、当該児が移動しようとした際、足がもつれて転倒した。左手首を押さえて泣いたため、看護師、園長で確認する。腫脹や発赤なかったため、しばらく様子を見る。 １１：２０　左手首痛がる様子変わらず保護者に連絡し、説明謝罪し、病院受診となる。 １２：１０　園長より謝罪するとともにレントゲン撮影の必要から保護者立ち合いを求められていることを告げ、病院に向かってもらう。 １２：４０　保護者と合流し、レントゲン撮影となる。左橈骨尺骨遠位骨折と診断されシーネ固定となる。医師より説明を受ける。看護師からも改めて謝罪する。 １１：１５　帰園後、そのままお迎えとなる。改めて担任より保護者に詳細な状況説明と謝罪をする。

ころぶ/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:00　体調、機嫌ともに良く、元気に登園した。 15:15　1歳児は午睡後起床、排泄、手洗いなどをしていた。本児は排泄を済ませ、おやつ時間までの間に勢い余って走り、平坦な畳で転倒し左腕を上半身で圧迫した状態となった。左手に力が入らない様子で、いつもとは泣き方も異なるため、保護者に連絡した。 15:45　●●病院を受診。左腕の若木骨折と診断され副子固定をした。 【翌日】 09:00　保護者の意向で●●病院へ転院。左腕をギブス固定した。 【翌月】 09:00　●●病院受診。経過良好にてギブス固定を除去し、完治の診断を受ける。

ころぶ/1歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    07:25　母親と歩いて登園する。 08:30　1歳児クラスに移動後は保育室・遊戯室・園庭で遊ぶ。昼食は両手で食べ完食し、ぐずることなく午睡する。 16:00　前に自分で荷物を持ち、長時間保育の部屋へ歩いて移動する。車の玩具を両手に持ち走らせて遊ぶ。途中で両手に持った玩具を投げる。 17:00　オムツ替えで脇を持って抱き上げたときに泣くが、すぐに泣き止む。 17:20　保育室で歩いている時、自分で前向きに転ぶが泣かずに手をついて起き上がる。 17:25　テレビを見る。 17:40　テレビの前へ歩いて行くので、保育士が後ろから脇を持って抱き上げると泣く。その後、泣き止み、また、テレビの前へ歩いていく。また脇を持って抱き上げると泣く。 17:50　母親が迎えに来る。テレビのときに抱っこしたら泣いたことを母親に伝え、母親に抱かれて降園。帰宅後はいつもと違い元気がない様子であり、右手を使わずに夕食を食べる。着替えたときに右肩が腫れていることに異変を感じて救急を受診される。 【翌日】 園に土曜保育を骨折のため欠席と報告され、家では前向きに手をつかずに転倒し泣き、顔面を打ち鼻血が出たことがあったが、●日の園の様子はどうであったかを知りたいと話される。土曜保育担当職員は園長に連絡。園長は副園長に連絡し、保育園で●日の保育に関わった職員に、本児の様子の聞き取りする。電話で母親に園での様子を説明し、骨折の原因がわからないことを謝罪する。　

ころぶ/1歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    午前11時、保育室内でマットを敷いて滑り台を使用中、階段を登っている際に足を踏み外してマットの上に転倒する。手をついた様子はなくマットにうつぶせで倒れていたため、抱き上げて落ち着かせようとするが、暫く泣き止まない。給食前には落ち着き食べ始めるが、いつも使っている右手をだらんと下に下げたまま使おうとしない。しかし、コップは両手で持って飲むことができる。機嫌も良くなりハイハイしようと手をついた所、再び激しく泣き出し、看護師に患部（右腕）を観てもらう。 12:00　右上腕に腫脹ありて、母親に連絡し相談する。午睡後に母親と園児で受診する運びとなった。 14:45　A整形外科受診。xp撮影にて肘骨折。右上腕から前腕部にギプス固定。と午後5時連絡うける。 【1週間後】受診　ギプス上からxp撮影する。次回一週間後迄経過観察。診断名『右上腕骨顆上骨折』と報告受ける。 【2週間後】受診　ギプスを2つにカットし一時除去。xp撮影し骨成長確認。2つにカットしたギプスで包帯固定。 【3週間後】右手掌に水疱が出来たので受診　2つにカットされたギプスから1枚のシーネ固定に変更された。次回1週間後受診予定。