事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 17:50 夕方の延長保育中、1歳児保育室の棚を使ってつたい歩き中に、両手をついて転倒した。近くにいた保育士が抱き上げた。転倒した直後は泣いていたが、その後泣き止み玩具で遊びだした。本児は日常のつたい歩きの際には、部屋の角にさしかかるとつかまり立ちから、自ら床に両手を付くことで向きを変える姿が見られていたので異常に気が付かなかった。 18:00 ハイハイをした際、左手をついていない様子が見られ、再度泣き出したため、異常と判断し、0歳児クラス室長(以下室長)から副主任に報告。 18:05 室長より看護師に報告。左手を痛がる様子を伝えた。看護師は、手の拳上を確認し、痛がる様子が見られたため、病院受診が必要と判断した。室長に保護者に連絡を取り、左手の状況を伝え、病院受診の許可を得るよう指示をした。在園中の園長に左手の報告と病院受診をすることを報告。 18:10 副主任が病院へ連絡。室長が母親に連絡をしたが繋がらず、父親に連絡をとったが繋がらず。その後、父親から折り返し連絡があり、左手の状況説明と謝罪をし、病院受診の許可を得る。その後、母親からも折り返し連絡があり、左手の状況説明と謝罪をし、病院受診の許可を得た。 18:15 受診する病院が決まり、副主任より母親に連絡。 18:45 当初受診予定だった、A整形外科クリニックに到着したが、受付時間(18:30)を過ぎており、診察してもらうことが出来ず、在園中の園長に電話で状況報告し園長と共に他病院を探す。 19:00 副主任より母親に病院を探し直していることを伝えた。 19:40 他病院も探したが断られ、副主任が当初電話で受診を断られた、B総合医療センターに再度園長より受診するようにと指示を受けたため移動し、到着した。移動中、本児は痛がることなく眠っていた。 19:55 病院で受付後、園長が到着し室長、副主任と合流した。本児は落ち着いた様子が見られ、左手の拳上は出来ていた。 20:00 病院看護師、医師に左手の状況と状態を伝えた。保護者が来院するまでレントゲンや検査ができないと言われ、保護者の到着を待った。 20:20 一旦帰宅し、祖母と合流した母親が到着した。園長と室長、副主任より状況説明し謝罪した。その後、母親の同意を得て室長と、副主任は帰宅し、園長が保護者と一緒に受診に付き添った。 22:20 レントゲン撮影し、左手首の骨折と診断され、ギプス固定された。 22:30 園長より副主任に連絡。副主任より看護師と主任に受診の結果を報告した。 23:00 診察と処置が終了し、母親と祖母から対応と、最後まで付き添いしたことに対し謝意があった。園長より再度、保護者に謝罪し帰宅した。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 6月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 1.0歳児クラス
      人数 1
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 1歳
    性別
    被害者特記事項 特になし
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 左手首骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 1~2
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 特になし。
      (ソフト面)改善策 勢いよく着地する徴候のある児(安定していない児)には、傍に付き手を添える。 保育士同士声を掛け合い児の傍に付けるようにする。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 2
      遊具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      遊具安全点検実施頻度
      玩具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 特になし。
      (ハード面)改善策 引き戸にきちんと鍵がかかっているか確認し引き戸が動かないようにする。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 特になし。
      (環境面)改善策 児が転倒しないように支える。1対1の関わりだったが児の動きに注意を払う。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]いつも通りつたい歩きをしていた。
      担当職員の動き [1.対象児とマンツーマンの状態(対象児に接していた)]対象児の隣にいて見ていた。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)]他児を見ていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 特になし。
      (人的面)改善策 常に怪我を予想し動く。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 成長とともに児の体重も増加し、手首にかかる負荷が増していた可能性もある。いつもの行動でも事故が発生する場合があるので、事故を未然に防ぐような環境作りに努めていただく。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_044061
    データ提供元データ番号 2017_455
    初回掲載年月日 平成30年3月30日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/05/19