事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 10:45 散歩からの帰園時、保育士が散歩車(立ち乗り避難車)のブレーキを解除した際に、本児の指が挟まる。本児、お散歩車の横でしゃがんだ状態で泣く。指から出血あり。ブレーキを解除した保育士は散歩車に乗っていた4名の児を見ていて、本児に気付かなかった。他2名の保育士は1名はリュックの準備、1名は手をつなぐ等を促していた。他2名の保育士は本児のいる場所を把握していた。近くにいた保育士が出血に気付き、すぐに清浄綿で拭く。 11:00 保育士は保育園に「散歩車で手を挟んで出血した」と電話をする。保育士は本児を抱えて帰園。看護師は玄関で保育士が本児の右親指を抑えており、出血量が多く、右母指先端出血、爪が揺れていることを確認した。創部の状況から整形外科クリニックへの受診を決め、看護師が付き添いクリニックへ向かう。園長より保護者へ事故について電話で報告した。病院受診する旨をお伝え、クリニックへ向かうよう依頼した。 11:15 整形外科クリニック受付。 11:45 本児・看護師は診断室へ入り、医師へ状況説明。医師より指の状態から病院で受診したほうが良い旨を伝えられ、紹介状をもらう。 11:50 母親、整形外科クリニックへ到着。医師より現状の説明があった。 12:15 母親・本児・看護師と共にタクシーにて病院へ向かう。 12:45 病院受診。右母指の挫創と診断。手術(6針縫う)。本児は局所麻酔にて最初は泣いていたが、そのうち眠る。 12:50 父親到着。医師より手術内容について両親・看護師に以下の説明があった。 ・今の爪ははがれており触れる・取れると痛いのでそこも含めて縫っている。・明日からお風呂に入る時は石鹸をつけて洗い、処方する軟膏を塗る。・薬を処方する・治療は3週間の予定 13:00 受診終了。 13:30 タクシーにて本児・両親で帰宅。 14:40 園長・本社社員、本児自宅訪問し、謝罪。
    認可・認可外 1.2.認可外
    施設・事業所種別 18.その他の認可外保育施設
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 11月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 3.施設敷地外(園外保育先・公園等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 2.1歳児クラス
      人数 8
      クラス構成
      • 0歳児 -
      • 1歳児 -
      • 2歳児 -
      • 3歳児 -
      • 4歳児 -
      • 5歳以上 -
      • 学童 -
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 1歳
    性別
    被害者特記事項 -
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI はさまれる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 4.創傷(切創・裂創等)
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 右母指の挫創
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 3)回/年 
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 特記事項なし
      (ソフト面)改善策 事故の詳細と注意喚起内容を「園外活動記録表」に記載する。 散歩車を操作する際の注意事項を事務所に掲示し、職員会議で危機管理について話し合う。 「お散歩マニュアル」を定期的に確認し、散歩時の留意事項を確認する。 今後の職員会議でヒヤリハットも含めて、事故を未然に防ぐための話し合いや研修を引き続き行い、事故への防止に努める。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年 
      遊具安全点検実施有無 3.未実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(  )回/年 
      玩具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(  )回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 備品の危険箇所の確認が不十分だった。
      (ハード面)改善策 現在使用している備品や、新しく購入する備品について複数の職員で使用方法について話し合い、リスクに対しては必要に応じて適切な処置をとる。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 特記事項なし
      (環境面)改善策 人的面の事故につき、環境面での改善策は特になし。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった] おとなしい性格だが、興味があるものに対しては自ら動いて触れにいく性格。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった] 散歩先から施設に戻る際、園児4名を散歩車に乗せ、散歩車内の園児に気を取られてしまい、周囲の安全確認および本児の位置を確認せず、散歩車のブレーキを解除してしまった。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)] 1名は散歩車に乗っていない園児の場所を把握し、誰と誰が手を繋ぐか促していた。もう1名はリュックにお茶をいれ帰園の準備をしていた。2名とも本児の居る場所を把握していたが、活動内容は理解していなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 特記事項なし
      (人的面)改善策 散歩車のレバーを動かす保育士は安全確認として指差し・声出し確認を実施する。 また、集団活動では人数確認だけでなく園児が何をしているか、動きに注意し保育士同士で声掛けをする。 事故内容と改善策を職員会議で全職員へ周知する。 「園外活動記入表」に周知内容を添付し、意識づけをする。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント (設置者 ●●区記載) 現地確認をし、今回の設備面、人的面それぞれの課題を園全体で人が変わっても残る形で共有するよう指導した。今後も連月の区と運営事業者・園長の定例会や巡回で確認を行っていく。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_036383
    データ提供元データ番号 2020_1346
    初回掲載年月日 令和3年11月1日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11