事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 16:25 本児が遊びコーナーの積木を午睡コーナーへ向けて投げはじめたので、担任保育士が声をかける。続けて投げようとしたため、止めようと保育士が本児の右腕をひく。その際、本児の左薬指が間仕切りに使っているパーテーションの接続部分に挟まっていることに気づかなかった為、指先が強く挟まれ指の腹部分が約1㎝四方大に切り取られた。すぐに止血をし 保護者に電話をするが連絡が取れない。同時に救急車を要請するが、救急車到着後も保護者へ連絡が取れず、園の判断にて治療可能な総合病院に搬送する。 17:30 保護者と合流。担当医の説明を受け治療を開始する。 19:00 全身麻酔で切断部分の縫合手術を受ける。 20:00 手術終了。麻酔による嘔吐、誤飲を避けるため一泊入院する。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 5月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 2.1歳児クラス
      人数 12
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 1歳
    性別
    被害者特記事項
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI はさまれる
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因 0.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 4.創傷(切創・裂創等)
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 左環指末節部切断
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 1
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 安全管理マニュアルの有効活用や、研修を定期的に実施し、常に怪我や危険箇所への意識をしっかり持つ必要があった。
      (ソフト面)改善策 安全管理マニュアルを早急に見直し、園内研修を実施する。危機管理の意識を職員間で再認識する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 1
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 1
      玩具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度 4
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 1歳児保育室を生活の場と遊びの場に分けるため、間仕切りにしていたパーテーションを専用のスタンドと棚で固定していたが不安定であり、子どもの指が入る隙間があったにもかかわらず、隙間をふさぐ対策がなされていなかった。パーテーションの設置方法を問題視すべきだった。
      (ハード面)改善策 パーテーションを撤去し、室内を見直した。他の棚にも安全を保つようカバーを作成した。1歳児保育室以外にも園全体を複数の職員で再点検し、危険箇所をリストアップした。改善策を段階的に取り組み中。今後の事故検証の為、0・1・2歳児室にビデオカメラを設置する。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 午後の遊びが約1時間続き遊びへの興味が続きにくくなる頃、又、保護者のお迎えが来はじめ、片付けも始まる動きの出てくる時間帯だったが、保護者に伝え忘れがあり、保育士1名が室外に出て、もう1名が入口付近でお迎えに来た別の保護者に対応していた。ほんの数分だが1人の保育士に負担がかかる状況がつくられた。
      (環境面)改善策 子ども達の様子に細やかな配慮をし、特に夕方遊びに飽きた頃の遊びの工夫をする。保育中は持ち場を離れず、保護者対応をする時程子ども達の様子に気を配ることを確認。会議等を何度も繰り返し行い、園全体で保育を見直し、さらに連携を取り合うようにしている。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]機嫌よく遊んでいたが、積木を投げる遊びを始めた子と二人で午睡コーナーへ向かって積木をなげはじめた。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]声をかけて危ないことを伝えるが、再度投げようとしたため止めようと積み木を持った右腕を引いてしまう。その際膝に別の子どもが居た為、立って傍にいくことはせず本児の左薬指がパーテーションに挟まっていることに気が付かなかったもの。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]それぞれ別の保護者対応をしていたため担当者・対象児の動きはみていなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 担当保育士が注意をし腕を引いた際に感情も加わった力になったことが推測される。又保育士3名中2名の保育士が同時に保護者対応を行っていた。1名は保育室から離れてしまい、1人で10名のこどもを見る数分であったことも要因となっている。
      (人的面)改善策 ″子どもへのかかわり方は「子どもの気持ちが動いてから・・」決して無理に引いたりせず危険な時は抱きとめるように制止する。”を徹底する。又、必ず保育士同士が声を掛け合い、保護者対応の保育士も子どもに視線を送り、危険な場面では声を掛けられるようにする。保育室から極力離れない。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 保育士の連携が十分であれば防ぐことができた事故ではあると考えるが、その背景には様々な要因が確認された。保護者の安心のためにも園全体でしっかりと保育の見直しや改善に取り組み安全な保育を行っていただきたい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_043664
    データ提供元データ番号 2017_58
    初回掲載年月日 平成29年9月29日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/05/19