事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 11:00 製作・積み木コーナーに分けた活動の片付け、保育教諭Aは積み木コーナーの片付け、保育教諭Bは製作コーナーの机を片付けていた。保育教諭Bが製作で使っていた折り畳み式の机を片付けるため、机の台の長辺を下に置き、机の脚側にまわり、脚を折りたたもうとした時、当該幼児の泣き声が保育教諭Bのすぐ右後方から聞こえた。振り向くと、保育教諭Bがたたんでいた机の台(裏 面)と机の脚の根元可動部の間に当該幼児の左手中指が挟まっており、ひどく出血していた。すぐにタオルで巻く等で止血処置。傷を確認すると深く、園長に即座に報告。 11:05 園長の指示により、保育教諭Cが救急車を呼ぶ。タオルで止血し、出血の勢いは治まる。保冷剤で患部を冷やしながら救急車を待つ。保育教諭Aが保護者(母親)へ連絡。怪我の状況、救急車を手配したこと、搬送先が確定したら、再度連絡する旨伝える。 11:15 救急車が園に到着。保護者(母親)に再度連絡し、仕事を切り上げ、自宅で待機してもらうよう伝える。副園長が保護者の家まで車で迎えに行く。 11:35 救急車が出発。保護者(母親)と副園長が合流し、車で病院へ向かう。 12:20 病院に到着、救急外来で医師の診察・検査を受けた後、緊急手術が必要との診断。 12:30 保護者(母親)、副園長が病院に到着。園長と合流し、事故状況について説明。 13:20 緊急手術開始。指の裂傷部分の縫合を行う。 15:00 手術終了。神経・骨・血管には異常がなく、成長とともに元の状態まで回復する可能性が高いとの医師からの説明があった。術後3、4日間の入院が必要と診断。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 1.幼保連携型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 10月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 8
      クラス構成
      • 0歳児 2
      • 1歳児 6
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 4
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 1歳
    性別
    被害者特記事項
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI はさまれる
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因 0.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 4.創傷(切創・裂創等)
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 左第3指不全切断
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 2.なし
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 1
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 救急法など、事故後の対処に係る研修に職員が参加することはあるが、今後は事故を予見、予防するための研修を充実させることも検討する。研修で得た知識や情報を職員間で共有することも重要であるため、園内研修が望ましい
      (ソフト面)改善策 市作成の事故予防マニュアルを、誰もが手に取りやすく、すぐに閲覧できる場所に常備する。また、職員一人一人が改めて懇切丁寧な保育行うことを心がけ、また、チームとしても子ども達全体の動きを把握できるよう、日々情報の伝えあいや声掛けといった連携がとりやすい体制を構築する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 2.不定期に実施
      施設安全点検実施頻度
      遊具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      遊具安全点検実施頻度
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 1
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 保育備品を安全に取り扱うためのルール作りが必要
      (ハード面)改善策 施設・遊具・玩具の安全点検を定期的に行うことを検討。また、今回の事故時に使用していた乳児保育室内の折り畳み机は全て撤去し、スタッキングタイプの机に入れ替える。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 机を片付ける際、安全を確保できず危険を伴う場合は、机を置いたままにする等、安全面からも環境構成を考える意識も必要である。
      (環境面)改善策 机などの保育備品を移動させる際は、子どもを落ち着いた場所へ移動させ、安全に待機していることを確認した上で実施することを徹底する。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]事故当日、対象児童に特段変わった様子は見られなかった。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]机をすぐに片づけることに意識が向き、対象園児の動きを見ていなかった。 机は指詰め防止として簡単には折り畳めない構造になっていたが、早く片付けたいという意識が先行すると、必要以上に力をいれて折り畳むという動作が普段から行われていた。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]それぞれの役割を遂行している中、子どもたち個々の動きを十分に把握できていなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 乳児全員が離れたところに座ったことを十分に確認せずに机を片付けようとした
      (人的面)改善策 備品や道具類を移動させる時は必ず乳児が安全なところに座っているかを確認してから行う
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 事件発生翌日に本市より3名で事情聴取のため訪問。 ・部屋の中で、どのような危険が存在するか、遊戯などのヒヤリハットの作成 ・乳児の行動は読めないので、予測しながら働くこと ・保育教諭内で、児童の状況等日々声掛けを行うこと ・作業中、クラス内での役割分担の明確化 ・乳児保育は幼稚園から認定こども園に移り増加したので十分意識すること ・園長や主幹がいないときの動きについてマニュアル化 ・乳児を保育する場合は特に気を張ること ・担当保育教諭のケア、アフターフォロー 主に以上の点について当日指導。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_043773
    データ提供元データ番号 2017_167
    初回掲載年月日 平成29年12月28日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/05/19