事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 09:50 ひよこグループ6人と保育士abとパート保育士cがベランダに出る。Bが眠くなり、保育士aが部屋に入って寝かしつける。見守りをcと交代。 10:15 Cを連れてbが部屋に入り、起きたBと二人のおむつを替える。 10:30 BCがbと離乳食を食べ始める。bベランダにいたaに「入ってきて大丈夫」と声をかける。ベランダにいたAを含む4人が部屋に入ってきて、看護師と靴下を脱ぐ。Aは窓際でつかまり立ちをしていた。全員が入ってきたことを確認してからaが扉を閉めようとした。滑りが悪く、Aがサッシに手をかけたことに気づかないまま力を入れて閉めてしまい、Aの左手を挟む。Aがすぐ泣き出し、bが確認すると、指から出血。看護師が事務所に救急車要請。途中で応急処置のために内線をbに代わる。その間に看護師が滅菌ガーゼを洗浄綿で圧迫止血。 10:35 電話を受けた主任が119番通報。事務所にいた職員が園長に伝達。 10:40 園長から保護者Aに電話連絡(事故内容と119番要請したこと)。 10:45 救急車到着、aと主任が乗る。救急隊から保護者Aに既往症等の確認の電話、医療機関へ搬送先が決まった旨も。救急車の中でAは寝入る。 11:08 医療機関へ到着。Aとa処置室へ。主任は受付へ。受付の途中で保護者Aが来る。主任から謝罪と状況を説明。 11:10 主任が園へ報告の電話。 11:20 処置室からaが出てくる。 11:25 救急隊と保護者Aが話しをする。 11:30 保護者Aが呼ばれて診察室に。主任とaは待合室で待つ。 12:00 診察を終えて、保護者Aに抱っこされたAが出てくる。診断「爪半分から先、指は切れていて、細かい血管が通っているため、縫い付けてもとれる可能性がある。保護して再生を待つしかない。どの程度再生するかはわからないが、指は短くなる。骨や曲がる機能には問題ない。●日再診予定」とのことであった。 12:10 保護者Bが病院に到着。謝罪と状況説明をする。 12:30 親族が病院に到着。謝罪する。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 12月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 0歳児
      人数 6
      クラス構成
      • 0歳児
      • 1歳児
      • 2歳児
      • 3歳児
      • 4歳児
      • 5歳以上
      • 学童
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3名
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 1歳
    性別
    被害者特記事項 特になし
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI はさまれる
      発生時の状況 室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 その他
      負傷・傷害部位 上肢(腕・手・手指)
      診断名 左手薬指外傷性切断
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(1)回/年 
      職員配置 基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 毎日の安全点検が行われて、扉の重みについてはあげられていたにも拘わらず 手直しで使えると判断して抜本的な改良をしてこなかったこと。
      (ソフト面)改善策 安全点検の方法を見直すとともに、各クラスの危険と思われる個所を全体で見直し、改善していく.
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(  )回/年 
      遊具安全点検実施有無 不定期に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(  )回/年 
      玩具安全点検実施有無 定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(  )回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 ・0歳児クラスの扉にストッパーがなかった ・棚でコーナーを仕切っていたため、外側から見えにくい構造だった ・サッシに緩衝材がなかった
      (ハード面)改善策 サッシ戸の改修
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 サッシ戸が重く閉めることに気を取られて子どもから目が離れてしまった。
      (環境面)改善策 ・子どもから目を離さず常に安全を確認してから次の行動を行う。 ・サッシ戸の開閉についてマニュアル化し周知実践する。 ・サッシ戸の改修
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもどおりの様子であった](具体的内容記載欄)
      担当職員の動き [対象児の動きを見ていなかった](具体的内容記載欄) 固い扉を閉めるため、足元にいた対象児の手の動きに気づかなかった
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていなかった](具体的内容記載欄) 1人は、棚で仕切られた向こう側で2名を相手に、食事の準備をしていた もう一人は、先に入った子ども3人の靴下を脱がせていた 2人ともが背を向けていた
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 対象児が、手を伸ばせばサッシ扉に届く可能性があって危険という予想をしなかった
      (人的面)改善策 ・手を伸ばせば届く危険を予測し、子どもを移動させたり、手を添えるなどの対応を確実にするべきだったと痛感しています。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 改善策を確実に実施することで、再発防止に努めます。併せて、本件について他の施設及び事業者に情報提供することで、注意喚起をします。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_033984
    データ提供元データ番号 2019_410
    初回掲載年月日 令和3年5月31日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11