事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	6月
  発生時間帯	1.朝(始業～午前10時頃)
  発生場所	2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	3.2歳児クラス
  人数	16
  クラス構成

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	3
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	3

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	ころぶ
  発生時の状況	1.屋外活動中

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	1.負傷
  死因	0.負傷
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	2.骨折
  負傷・傷害部位	4.上肢(腕・手・手指）
  診断名	右上腕骨顆上骨折

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	1.遊具等からの転落・落下

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	1.あり
  事故予防研修実施有無	1.定期的に実施
  事故予防研修実施頻度	１～２
  職員配置	2.基準配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	特になし。
  （ソフト面）改善策	園庭遊びに関する怪我予防マニュアルがなかったため、●●_怪我発生時マニュアルを「事故対応・防止マニュアル」として改訂した。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	1.定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	1
  遊具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	3
  玩具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  玩具安全点検実施頻度	3
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	特に遊具自体の問題はなかったと思われるが、「人的面」に記載しているように、年齢に応じて使いにくい配置になっていた。
  （ハード面）改善策	これを機に低年齢児が使いにくい、危険がある遊具の設置場所を、高年齢児が遊ぶスペースへ移動した。

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	1.集団活動中・見守りあり
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	事故が発生した瞬間は、活動の合間で園児が移動中であった。園庭の園児14名で、基準2.3名のところに2名配置と、通常よりは目が届きにくい状態になっていた。
  （環境面）改善策	今以上の職員配置は現実的ではないため、事例を共有して、合間の時間の危険度が高いことを自覚して動くように職員へ周知した。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[1.いつもどおりの様子であった]体調はいつもどおりで、問題なかった。
  担当職員の動き	[3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]事故の場所から3ｍほど離れた場所から対象児を見ていたが、落下の瞬間の補助には間に合わなかった。
  他の職員の動き	[2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]それぞれの受け持ち場所で、他の園児を見ていた。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	園児は、太鼓橋の頂上付近で、（平坦部分に入ったと判断して）手を離したが、まだ斜度があったため、バランスを崩して落下した。 年度当初は慣れていなかったため、職員が傍について利用させていたが、慣れてきたために、傍につかないようになってきていた。そのように変更した際の、園児の判断力、注意力の見極めができていなかった。
  （人的面）改善策	対象遊具を2歳児以下は使わせないように職員のルールを変更した。併せて、「ハード面」に記載したように、他の遊具についても配置等の見直しを行った。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	本事業所に、町や県の監査等で指導や勧告を要するような問題があったことはありません。 今回の事例を踏まえ、園庭に設置してある遊具で起こりうる危険を今一度、職員間で共有し、事故の再発防止に努めるよう指導を行います。

保有機関情報

類似

その他