事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	10月
  発生時間帯	2.午前中
  発生場所	3.施設敷地外(園外保育先・公園等)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	2歳児クラス
  人数	7
  クラス構成

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	4
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	4

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	落ちる
  発生時の状況	屋外活動中

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	負傷
  死因	－
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	骨折（重篤な障害が疑われるもの以外）
  負傷・傷害部位	上肢(腕・手・手指）
  診断名	右橈骨尺骨遠位端骨折

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	1.遊具等からの転落・落下

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	あり
  事故予防研修実施有無	定期的に実施
  事故予防研修実施頻度	1
  職員配置	基準配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	子どもが遊具の上まで登りきり、安全な状態の位置に行くまで目を離さず、すぐ近くで見守る必要があった。遊具の上には常に職員を配置し、子どもの安全を図る。
  （ソフト面）改善策	常に危険予測をしながら子どもが安全な状態にいるかを確認し、職員間の連携を密にする。遊ぶ範囲や職員配置を事前に決めて適正年齢に合った遊具か現段階の園児の発達状況に見合ったものかしっかりと確認し、園長に報告する。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	48
  遊具安全点検実施有無	不定期に実施
  遊具安全点検実施頻度	24
  玩具安全点検実施有無	定期的に実施
  玩具安全点検実施頻度	毎日
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	担任の判断で子どもが遊具の上に登ったあと添えていた手を離した為、立ち上がる際にバランスを崩し転落してしまった。職員は遊具の上にいたりいなかったりで、事故の瞬間は誰もいなかった。
  （ハード面）改善策	・担任としては子どもの安全な状態に対しての認識が低かった為、会議等で認識のずれをなくした。引率者の職員は子どもの動きに合わせて移動していたが、特に遊具を使用する際は常に遊具の上に職員を配置して臨機応変に動けるよう意識していく事を徹底した。

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	集団活動中・見守りあり
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	初めて行く公園における注意や遊び方を事前に職員間で共有する事が不十分だった。
  （環境面）改善策	遊ぶ範囲を決めて制限をしたり、２歳児クラスとして子どもの現段階の発達状況を考え、きちんと見合ったものなのか危険度がないかを適正に設定する。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[いつもどおりの様子であった]初めて使用する遊具台の階段に、低姿勢でゆっくりと登っていた。
  担当職員の動き	[対象児とマンツーマンの状態（対象児に接していた）]本児の真後ろから両手を添えるようにサポートしていた。
  他の職員の動き	[担当者・対象児の動きを見ていなかった]滑り台の登り降りや、周辺で遊ぶ子どもの見守りを行っていた。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	常に遊具の上に職員を配置し、子どもの安全配慮を行っていく。職員間で声をかけ合い、危険な状態がないかを常に意識する。
  （人的面）改善策	事前に遊ぶ範囲や遊び方を決めたのち、職員配置を行い園長に報告する。職員間で声をかけ合い、臨機応変に動く。当日、遊び始める前に子どもたちにもしっかりと話しをする。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	2歳児として初めて行く公園であった。下見をされていたが、初めての場所で、こどもたちの動きが予測できない中、大きな遊具でどの様にこども達を遊ばせるかということの打ち合わせを、同行する職員間で共有できていなかったことが今回の事故の要因であると考える。大きな遊具の場合は特に、遊ぶ範囲を決めて職員配置をし、安全に遊べる状況を確認共有すること、職員間で声を掛け合いながら、こどもたちの安全を見守る必要があることについて、注意してもらうよう改めて伝える。

保有機関情報

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その他