事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 事故発生日の幼稚園での発生時間帯は、当日預かり保育利用園児81名のうち、主に保護者の迎えを待っている園児が残っていて、保育者が見守りながら保育室やオープンスペース等で自由に過ごしている時間帯。そうした状況において対象児は、1階年少児保育室と年中児保育室に接している廊下を遮断している扉が半開きなっている状態で、他の年長児2名と一緒に走って同時に通り抜けた直後に対象児だけが転倒。その際、対象児は両手を強く床に打ち付けるように転び、泣きながら近くにいた保育士(預かり保育担当の主任保育教諭)に手首の痛みを訴えてきた。当該保育士は直ちに医務室で両手首に湿布措置を施し終わったところに、いつものように午後5時30分頃、対象児の祖母がお迎えに来たので、事故の経緯等をお話するとともに、帰宅後も痛みが続いたり腫れが認められるようなら、医者に診ていただくようにお願いし、引き渡しした。 帰宅後の動向を後日聴取したところ、事故日当日のうちに●●病院の夜間救急外来で診ていただき、レントゲン撮影でも骨折はしていないとの診断であったが、翌日(●/●)も痛みが続いていたので、登園を休んで「●●医院」で診ていただいたところ、両手首の骨にズレが認められる「骨折」との診断だったとのこと。両手首をギプスで固定され、事故発生日の翌々日(●/●)からは、いつものように登園し、預かり保育(含む、土曜日保育)も利用している。 なお、本報告書作成日(R3.7.●)現在、両手首のギプスは付けたままになっている。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 1.幼保連携型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 6月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 45
      クラス構成
      • 0歳児 2
      • 1歳児 7
      • 2歳児 7
      • 3歳児 9
      • 4歳児 7
      • 5歳以上 13
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 13
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 9
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 6歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因 0.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 左右橈骨遠位端骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 2.なし
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 50
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 今回の事故の発生時間帯における廊下の仕切り扉は通常は閉まっていて、残っている園児達は動き回れる場所・スペースが限定され、保護者のお迎えまで、限られたスペース(扉の内側)以外へは自由に出入り出来ず、担当保育者等の見守り等も機能するよう、保護者や教職員の出入りの際も“扉の施錠・開錠”を徹底する“仕組み”としていたが、たまたまスペースに入ろうとして開いたタイミングに対象児たちがエリア外に出てしまい、同時に3名が走って戻って来たときに起こってしまったもので、結果的には“仕組み”の機能が十分に働かなかったケースと考えられる。
      (ソフト面)改善策 預かり保育の時間帯だけではなく、廊下に設置している“仕切り扉を閉めている”場合の目的や使用方法等について、今一度、教職員に対して確認・共有するとともに、お迎えの保護者等へも告知し、事故の再発防止を図る。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 2.不定期に実施
      遊具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      玩具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 特段なし
      (ハード面)改善策 仕切り扉の使用方法を徹底。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 7.その他
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 保護者のお迎えが集中する時間帯の見守り等の不徹底。
      (環境面)改善策 仕切り扉を閉めている場合の見守り等の強化。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [3.いつもより活発で活動的であった(理由を記載)]対象児及び一緒に遊んでいた園児は年長児であり、活発に動き回っていた。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]閉めていた“観音開き”の扉が半分開いていて、対象児たちが出て行ったことに気付いていない。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]事故発生時の半分開いていた扉の内側に対象児たち3名が走って入ってきて、対象児が転倒した場所の傍には担当保育士がいたが、転倒するまで対象児たちの動きに気付いていない。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 特段なし
      (人的面)改善策 保護者のお迎えが集中する時間帯は、これまで以上に見守り等を徹底する。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 本件は、廊下の仕切り扉の開閉により発生した事故である。廊下の仕切り扉の開閉の目的やルールを明確にし、危険予知の観点を踏まえ、事故の再発防止に努めるよう要請を行った。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_036853
    データ提供元データ番号 2021_160
    初回掲載年月日 令和3年12月17日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11