事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 10:00~10:10頃(クラス活動前の個人活動時間) 本児は、ホールにて年中児A・Bと戦いごっこをしていた。その中で年中児Aが本児の両手を持ちぐるぐる2回ほどまわした。その後、手が離されてしまい本児はホールの床に強く顔を打ちつけた。年中児Aは本児の嫌だという気持ちに気が付かず遊びとして、その行動をした。この事故が起きたときに、ホールの中に教諭の姿はなく、目撃した教諭もいなかった。本児は、その後年少組保育室前の廊下で年少組教諭に声をかけた。怪我の状況を確認した年少組教諭は本児を抱きかかえ職員室内、保健室へ向かった。 10:15 園長が職員室で年少組教諭から本児を受け取る。園長は養護教諭を呼ぶように職員室内の教諭に指示した。本児はショックと痛みから泣いていた。主幹教諭が本児に負傷時の状況確認をする。痛みや驚きから、この時点では本児から具体的な状況の確認ができなかった。養護教諭が本児の口内の負傷箇所を確認した。歯と歯茎の間から出血・上唇小帯が切れていたため止血処置を行った。上の前歯2本がぐらぐら動いて取れそうな状態ではなかったが、上歯茎が本来の位置より喉側へ大きく陥没した状態で、上の前歯2本も喉側に傾いており、受け口状態となっていることを確認し医療機関にかかる必要があると判断し、午前診療に間に合うと保護者への連絡を担任に依頼する。教諭の目がないところで発生した事故であり、かつ首から上を負傷しており救急車による緊急搬送をする必要性が高いにも関わらず、園長は緊急搬送をすることについて検討する等の保健的な判断を怠った。 10:25 担任から本児母親に受診していただきたい旨とお迎えに来ていただきたい旨を電話連絡した。 10:40 本児母親が園庭に到着。園長、養護教諭、担任が対応。養護教諭が本児母親に本児の歯の状況を確認してもらう。事故発生当日が●曜日ということで市内の多くの歯科医院が休診日であった。その際、園で他の受診可能な歯科医を提示ができなかったため受診が遅れた。事故現場に教諭がおらず怪我をした状況を目撃した教諭がいなかったため、正確な事故状況が報告できなかった。引き渡し後、本児が本児母親に「急に手を持たれて2回も回された。手が離されて顔がぶつかった。」と発言した。この発言を受け、本児母親から正しく状況を確認するよう幼稚園は依頼された。 11:00 園長および主幹教諭が年中児A・Bに状況確認のために聞き取りをする。 12:00 本児母親が本児を連れ●●町にある●歯科医院(知人からの紹介)を受診した。 13:37 本児母親から園長に電話で連絡があり、本児の怪我の状況についての報告を受ける(病状欄参照)。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 1.幼保連携型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 6月
      発生時間帯 1.朝(始業~午前10時頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 226
      クラス構成
      • 1歳児 9
      • 2歳児 12
      • 3歳児 60
      • 4歳児 72
      • 5歳以上 73
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 30
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 29
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ぶつかる
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因 0.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 5.口腔内受傷
      負傷・傷害部位 2.顔面(口腔内含む)
      診断名 外傷性歯牙脱臼(A|A)および歯槽骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 5.他児から危害を加えられたもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 2~3
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 事故予防マニュアルの適切な運用が行われていなかった。
      (ソフト面)改善策 ・全職員が事故予防マニュアルを再度把握する。 ・事故予防に限らず事故発生後の職員の動きや連携について再度が把握し,改善点を見つけマニュアルを刷新する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 1~2
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 毎日
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 施設としてのホールに問題はなく、保育者が配置されていなかったことに大きな問題があった。
      (ハード面)改善策 ・保育者の配置を適切に行う。 ・防犯カメラをホール内に設置する。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 4.個人活動中・子どものみ
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 ・子どもたちが、様々な場所で遊んでいる状況があった。 ・保育者がその場に配置されていなかった。
      (環境面)改善策 ・本園の保育内容において、子どもたちが思い思いの場において遊ぶ状況は日常的なところではあるが、怪我事故防止の観点から保育者の目が届く配置を適切に行うのと同時に園児へ遊び方、過ごし方の指導を行う。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]異学年の友だちとの約束をして、事故発生場所(ホール)に向かったが、約束をした友だちが現れる前にその場所にいた子どもたちと前触れなく、あそびがはじまった。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]保育室にて子どもたちの受け入れを行い、保育室内の子どもたちの様子を見ていた。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]・事故発生場所(ホール内)に職員が配置されていなかった。 ・事故発生場所周辺の園庭には職員が配置されていたが、子どもの見守りや保育環境整備を行っていたため当該事故を目撃することができなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 ・共有スペースである事故発生場所(ホール)において、見守り体制が徹底されていなかった。 ・自由遊びの時間帯における教職員の配置が適切ではなかった。
      (人的面)改善策 ・集会や食事の場として使用する際は職員の配置が適切にされているが、自由遊びの際には子どもたちの動きに合わせて流動的になっている部分があった。今後、自由遊びの時間においては子どもたちの状況に応じた人員配置を行っていく。雨天時など子どもたちの数が増えるときには人数に応じた職員配置を行う。 ・ホールという場においての過ごし方、遊び方について危険がないように指導ができるよう共通見解を持ち、保育を行う。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 幼保連携型認定こども園教育保育要領の中にも書かれている「事故予防と事故対応」または園の「事故発生防止のための指針」について職員全体で共有して頂くことを確認する。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_036886
    データ提供元データ番号 2021_193
    初回掲載年月日 令和3年12月17日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11