事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 午後のおやつの後、園庭と、園の斜め前にある公園に分かれて遊ぶことになった(午後4時00分頃)。本児は公園を希望したので公園に行った。遊ぶ前に、約束事(今日はブランコは使わないこと、滑り台は前の人が滑り終わってから滑ること、鉄棒は低い方から2番目まで使っても良い)を話してから遊び始める。他児が転び手の平をすりむいたので、保育士が鉄棒から3.5mほど離れたベンチの前で怪我の処置をしていた(午後5時00分頃)。(1名は怪我の処置をして、もう1名は処置の仕方を伝えていた。)本児がそれまで何度か鉄棒で遊んでいたのは把握し、保育士も横向きに立っていたが、「ドサッ」という音がしたので鉄棒の方を見ると、顔と膝が砂だらけになり立って泣いていた。すぐに砂を払い、痛いところや、出血がないか等を確認(午後5時5分)。本児と周りにいた園児に聞いたところ、鉄棒(高さ110㎝)の上に座っていて落ちたことを確認した。外傷はなかったが右目と右側のおでこがが痛い(泣きながら)というので園に連絡をしてすぐに保冷剤を持っていき、冷やす(鼻水に鼻血が少し混ざっていた)。同時に園長が公園に向かい状況確認を行った(午後5時10分)。直ぐに園舎に戻り、病院と保護者に連絡をする。病院に到着(午後6時00分頃)。検査をするには保護者の同意が必要と言われ待つ。父親が到着し(午後6時30分)、CTスキャンを撮ってもらう。 その後診察(午後7時00分)をしたところ、頭の骨が(右前辺り)骨折していると言われた(脳には異常はないと思われるが、動いてCTスキャンの映像がはっきりしないところもあるとのこと)。出血や、急変する可能性もあるので、1日入院をして様子をみることになる。(この時点では1か月後、もう一度CTスキャンを撮り確認する予定だった)翌日の朝、保護者に電話をしたところ、午前にもう一度CTスキャンを撮ることになり、結果が異状なしだったので、退院となった。1週間は激しい動きをしないようにと言われた。骨が完全に治るには3か月ぐらいかかるが、様子が変わらなければ再度の受診は必要ないと言われた。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 6月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 3.施設敷地外(園外保育先・公園等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 25
      クラス構成
      • 2歳児 3
      • 3歳児 8
      • 4歳児 4
      • 5歳以上 10
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 1.頭部
      診断名 頭蓋骨骨折疑い、脳震盪
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 2)回/年 
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 固定遊具から離れる際の危機意識が薄れていた。
      (ソフト面)改善策 園外の公園で鉄棒を使用する時は、必ず大人が付き添い、離れる時は一度使用を止め他の遊具で遊ぶようにする。また子どもには、一人では遊ばない事を必ず伝えることを全職員に周知する
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 2.不定期に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(数)回/年 
      遊具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(使用前後)回/年 
      玩具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(使用前後)回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 公園では使用前に遊具に問題がないか確認するが、特には問題なかった。
      (ハード面)改善策 公園では今後も使用前に遊具に問題がないか確認してから遊ぶようにする。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 鉄棒下の地面は、芝生もなく、踏み固まった硬い状態であった。
      (環境面)改善策 公園に行く際、鉄棒の下に敷くマットを持っていき、他の方に迷惑のかからない範囲で使用する.。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]鉄棒の近くで、鬼ごっこをしながら、時々鉄棒にぶら下がったりして遊んでいた。当日禁止していた高い方の鉄棒で遊ぼうとしたりしていたので声を掛けていた。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった] 保育士は、もう1名の保育士にケガの処置について聞かれ一度鉄棒から離れ3.5mほどの至近距離にいたが、そちらに気を取られた瞬間に落下したため見ていなかった
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] 転んで膝をすりむいた園児の怪我の処理をしていたため見ていなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 本児は鬼ごっこをする中で、時々鉄棒の所に来て遊んでいたが、座ろうとしたり、高い方の鉄棒(禁止していた)で遊ぼうとする姿があり、その場を離れる時点まで何度も同じように声を掛けていた。その場を離れる瞬間には本児はいなかったが離れた後に来てしまったようだ。
      (人的面)改善策 日頃から鉄棒には座らない事、高い方の鉄棒は使わない事、鉄棒は必ず大人と一緒の時だけ遊ぶ事の約束事を話し保育士が遊具から離れる場合は見える範囲であっても、鉄棒は使わず他の物で遊ぶように子ども達を移動させる。又、その場に子どもがいない場合にも広く声をかけて知らせ、必ず1名は全体を見るよう職員に周知する。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 子どもは遊びに夢中になると制止の声に耳を傾けることができないときがある。保育士は常に危機意識をもち、遊んでいる様子から子どもの次の行動を予測するなど事故防止に努めていただきたい。 また、子どもの怪我やトラブルなどで持ち場を離れなくてはならない場面では、子どもへの見守りが不足することのないよう、職員間での連携を図り、安全な保育を行っていただきたい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_037175
    データ提供元データ番号 2021_482
    初回掲載年月日 令和4年3月16日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11