事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 ・事故当日  健康状態等、変わった様子はなく元気に過ごす。 14:00 園庭で友達とサッカーをしていたが、途中からサッカーをやめてジャングルジムへ上がる。事故後一緒にいた子どもに状況を尋ねると、相手の友達が「サッカーやめた?」と聞くと対象児は「やめてない。ここへ投げて」と言ったため、友達が対象児に向けてボールを投げる。 14:15 対象児がジャングルジムの枠の中に入り3段目に足をかけ、上部を片手で握る状態でいたが、手を離しボールを取ろうとした際バランスを崩し、そのまま外側に落下する。近くにいた保育士が落下の音で気づき、職員間と園の看護師で連携しながら処置対応を取った。対象児の意識がはっきりしており、母に連絡したところ、母が自分で病院に連れていくとのことであったため救急車は呼ばず、所長が付き添いながら母の自家用車でA病院の救急外来を受診する。CT検査の結果、担当医の所見では、脳、右眼下の骨、眼球に問題はないと診断されたが、目が開きにくい状態であるために眼科を受診するよう指示がある。 ・翌日午前 眼科を受診する。眼球に異常は無いが、上を向いたときに物が二重に見えるため右眼下頬骨にひびが入っている可能性があるため、再度、眼科医の指示によりA病院の眼科を受診することになる。 ・2日後午前 A病院の眼科において、眼窩底骨折(右眼頬骨)と診断される。手術が必要であるかどうかの判断ができず、B病院の眼科を受診するように指示がある。 ・B病院の眼科を受診。事故から一週間ほどであるため二重に見えるのが眼窩底骨折からか、腫れからなのか判断がしにくいため、二週間後に再度受診することとなる。 ・B病院の眼科を再診。二重に見える様子があるため手術が必要であると診断され、入院し、目の下にプレート(人口骨)を入れる手術を行う。右目の鼻あたりの骨も骨折していると分かった。(自然治癒を待つ)翌日術後経過も良く退院する。 ・退院1週間後、経過観察のため再診。術後の経過は問題ないが、腫れがあるため二重に見えることは続くということである。今後、一か月後に県内の眼科を紹介され、経過観察を行っていく予定である。この報告を持って1か月以上治療が要すると判断する。
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 3月
      発生時間帯 7.午後
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 4歳児クラス
      人数 44
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 7
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 7
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
    被害者特記事項 特記事項なし
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 骨折(重篤な障害が疑われるもの以外)
      負傷・傷害部位 顔面(口腔内含む)
      診断名 右眼窩底骨折 頭部打撲
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 不定期
      職員配置 基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 遊具使用中の子どもに対する職員間の連携と子どもへの安全教育が不足していた。
      (ソフト面)改善策 遊具使用に係る職員配置体制の見直しと危機管理意識の改善を行うとともに、子どもの安全教育の指導強化を行う。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 毎日
      玩具安全点検実施有無 定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 毎日
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 落下高が高い遊具について、職員と対象児の安全使用のための意識が不足していたこと、子どもの遊具の使用状況の把握体制が不足していた。
      (ハード面)改善策 遊具の安全使用のための職員と児童の意識向上、遊具使用時の見守り体制の強化。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 各担当ごとの児童を見守る体制を取っていたが、担当以外の他児に気を取られ、ジャングルジム上の見守り体制に隙が生じてしまった。
      (環境面)改善策 職員間で連携を強化し、遊具使用時の見守りに隙を生じさせないよう見守り方法を工夫し、職員体制を強化する。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもより活発・活動的であった]サッカーの途中でジャングルジムに上がった際、、対象児に向けて投げられたボールを取ろうとした。
      担当職員の動き [対象児の動きを見ていなかった]他児に気を取られ、対象児の状況把握に隙が生じた。
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていなかった]各担当の子どもや支援児に注力し、ジャングルジムでの状況が把握できていなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 職員の子どもを見守る意識と配置体制が不足していた。
      (人的面)改善策 園庭での職員の立ち位置や職員間の全体で見守る意識改善、人数配置の見直し。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 4歳児については、ジャングルジムを利用し遊ぶ際には、保育士が見守りながら実施することとしていたが、少しの隙に、対象児がジャングルジムの上で手を放し、ボールを受け取るなど予期しない行動を行った際に、瞬時の対応ができなかった。子どもの行動は予測できないことが多いため、今回の事故は遊具の安全な使い方の指導と、保育士の危機管理意識が不足していたことが要因であると考えられる。今後は特に高所での遊具使用について、子どもへの指導と見守り体制を強化し、全体を見渡した状況把握をはじめ、加配保育士等も支援児だけではなく、周囲の子どもの言動等にも注視していくなど職員間の連携を強化する。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_046780
    データ提供元データ番号 2024_344
    初回掲載年月日 令和6年11月27日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/11/06