事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 本児は元気に登所し普段通り過ごしていた。4歳児クラスはおやつの後16時ごろより、園庭で遊んだ。本児は鉄棒（高さ90㎝）で燕のポーズをしていた。その様子を見ていた友だちも「鉄棒したい」と一緒に始めたところ、本児が「こうやるんだよ」と見本を見せようとした。鉄棒をつかんで跳びあがり腕で体重を支えようとしたが支えきれずに顔面から落下し受傷した。上顎右Ａの付け根より出血し動揺はわずかにあるように感じた。おでこと鼻の下に擦り傷、下唇の内側に噛み傷を認めた。1年半前に保育中の怪我で外傷性亜脱臼の既往があり受診の必要性を感じ、保護者と相談し、かかりつけに翌日受診することを決めた。（受傷当日は休診日だった）翌日受診しレントゲン検査にて2か月前のレントゲンと変わりがないことから固定は必要ない。ただし3か月間経過を追う必要があるとのことで1か月後の再診予約となった。 【第2報】 1か月後再診した。特に変化はなく、1か月後に経過観察のための再診の指示があった。　
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 2月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃～夕食提供前頃）
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 41
      クラス構成
      • ４歳児 22
      • ５歳以上 19

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別 男
    被害者特記事項 以前、保育中に転倒し上顎左右のAをぶつけ亜脱臼と診断され歯科通院歴（3か月経過観察）があった。

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 5.口腔内受傷
      負傷・傷害部位 顔面(口腔内含む)
      診断名 上顎右Ａ亜脱臼

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(　１２　)回/年　
      職員配置 2.基準配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 該当なし
      （ソフト面）改善策 該当なし

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(　１２　)回/年　
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(　１　)回/年　
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(　４８　)回/年　
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 該当なし
      （ハード面）改善策 該当なし

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 3.個人活動中・見守りあり
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 保護者の送迎がある時間帯だった。保護者対応をする可能性がある中で固定遊具に職員が全て付き添うことは注意が散漫になり安全保持ができないと思われる。
      （環境面）改善策 遊具の使用時は職員がそばに付き添い見守るルールになっていた。保護者の迎えが始まる時間帯での園庭の遊はせ方、固定遊具の使用の仕方は職員全体でルールの確認をしていく。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]他児に手本を見せようと鉄棒に跳びついた。友だちによいところを見せようと焦っていたと思われる。本児の鉄棒の力量は援助なく一人で取り組むレベルには達していなかった。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]鉄棒に付き添っていた職員は、後から参加した児童に気を取られて本児を視野には捉えていたが動きに注意ができなかった。鉄棒に取り組む児童の後ろに付き添っていたため転落時に助けられる位置ではなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]他の遊具で遊ぶ児童の見守りをしていた。たまたま本児が気になり転落場面を見届けた。しかし、注意を呼び掛けたりそばに行くには至らなかった。
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 児童個々の発達段階と本児の鉄棒の力量を把握ができていなかったことが大きな要因となる。また、練習段階の児童が鉄棒に取り組むにあたっての職員の立ち位置が適切ではなかった。 職員が2人で園庭の保育にあたっていた。送迎の保護者の対応も考えられる時間帯で2人共に遊具の見守りをするのは適していなかった。遊具のそばで見守ってはいるものの迎えの保護者やほかの児童に気を取られ安全保育に集中できていなかった。遊具で遊んでいた児童は合計10人足らずでその他の児童の方がはるかに多く、全体把握ができていない状況が否定できない。 また、夕方は子どもにも疲れが出て集中力が低下することが考えられる中で、そのことを踏まえた保育設定ができていなかった。
      （人的面）改善策 2人の保育士はマニュアル通りに遊具で遊ぶ児童に付き添い見守りをしていた。ただし、保護者の迎えの時間帯で保護者対応にあたることが考えられる場面で、職員2人で2つの遊具の開放は適していなかった。個々の児童の発達段階と力量に合った保育設定をしていく。夕方の時間帯の園庭での遊び方については職員全体で、優先順位の確認と注意点を早急に協議し取り決めを整理していく。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 事故防止におけるマニュアルを整備し、ヒヤリハットの取組みも積極的に行っているところである。今回の事故は、保育士が本児の特性を理解し鉄棒のそばにつき見守っていたものの、本児の鉄棒の力量を把握しきれていなかったことが大きな要因と考える。保育所においては、様々な場面において事故を発生させない環境作り、個々の運動発達や特性を把握した中で細心の配慮が求められる。さらに安全保育に向けての環境作りや、職員の意識向上、再発防止に努めたい。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_034923
    データ提供元データ番号 2019_1349
    初回掲載年月日 令和3年9月30日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

落ちる/５歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    16:00　園庭で遊び始める。 16:45　友だち2人と鉄棒付近で遊んでいた。 16:50　片付けの時間となり、戸外で遊んでいた園児と保育士が片付け始めた。しかし、本児は遊び続けていた。 16:55　鉄棒から落ち、座り込んだ。右腕を痛がるので患部を動かさず、保護者に連絡し、受診の了承を得る。 18:00　近くの病院を受診する。レントゲンを撮り腕を固定し、●●病院を紹介される。 19:00　●●病院を受診する。レントゲンを撮りブロック麻酔をし、整復する。ギブスをはめる。その日は入院となる。 【翌日】 朝、退院する。週1回、受診しレントゲンを撮り、経過を診る。●月下旬より戸外遊びも許可される。 【●月●日】 軽めのギブスで固定し首からの三角巾での固定は外れる。その後、月1回の経過観察中。

落ちる/５歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    8:00頃登園。いつも通り体調も良く、園庭で元気に遊ぶ姿が伺えた。 8:30頃から鉄棒で逆上がりを練習する姿があった。（ずっと鉄棒で遊ばず、疲れてくると砂場や友達と鬼ごっこをするなどして遊んでいた）鉄棒や砂場など固定遊具等には、常時1～2名の職員が見守りを行っていた。 9:00頃、逆上がりをした本児が鉄棒から手が滑り落下し左手を負傷、すぐに事務室に運び、病状を確認。骨折等の疑いが見られたため、速やかに保護者に連絡を入れ通院の依頼をする。保護者到着までは、本児は、事務室で安静にし、１職員が状態を見守るようにした。 10:00頃、保護者の方が迎えにみえ、かかりつけ病院の●●整形外科を受診され、骨折の診断を受けた。ギブスで固定し経過をみることとなる。

落ちる/５歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    　朝の自由遊びで戸外遊びの最中，９時３８分頃，本児が鉄棒の方から年長組テラス前にいた保育者のもとに慌てて「痛い」とかけよる。発生の瞬間は見ていなかったが，遅番で出勤した担任保育者が鉄棒の下に本児が倒れているのを見ており，担任保育者が，本児に何処か異常が無いかを確認，左手首から肘手前が変形していることに気づく。本児は痛さと腕が曲がっていることにパニックになっていたが，「逆上がりの練習をしていたら落ちた」との訴え。本児以外に鉄棒の近くに他の子どもたちはいない状態であった。 　直ちに保育園の看護師が受傷部を確認。患部を固定し，保冷剤で冷やす処置を行う。他に外傷などが無いか確認したが，異常は見られなかった。速やかに保護者に連絡をして状況を説明，並行して園で医療機関受診の調整を行う。看護師及び園長がつきそい，医療機関で保護者と合流し整形外科を受診。当該医療機関で検査を行うが治療困難により，他院へ救急搬送。 　夕方，整復術で骨折した骨をもとの位置に戻し，患部をギブスで固定し，1日入院。

落ちる/5歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    16:00　2階テラスにて5歳児クラス全員で鉄棒の練習をしていた。担任がクラス園児の鉄棒を見守る中、上記園児は80㎝位の高さの鉄棒を一人で使用し膝を曲げて鉄棒にひっかけ、逆さづりの状態になり体を揺らしていた際に、足が滑ってテラスのマットの上に肩から転落。普段は手を着き着地出来るが、手を着く事が出来なかった。担任が痛みの部位を確認する。 16:15　インカムにて連絡あり。看護師が疼痛部位を観察し腫れなし。可動域確認し両手を横、前、斜め上に動かせていた。氷で10分程アイシング。痛みが軽減したと言った為、場所を移動する為に立ちあがろうとするが、立てず。また左鎖骨付近に限局して痛みの訴えがあり、大泣きしている。ご家族に連絡し担任が付き添い医療機関へ受診する。診断の結果、治療期間3～4週間　クラビクルバンドで固定し保存治療する。

落ちる/5歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:34　保護者と登園する。朝延長保育時間で幼児クラスは園庭で自由遊び中だったため、本児も虫捕り、鉄棒、雲梯等と自分の好きな遊びをする。 09:20　入室のため、遊びを終了と声をかけた時、本児にも「一人では出来ないから終わりね」と声をかけ、鉄棒から離れたので、他児の方に視線をむけた。 09:25　一人で鉄棒に再度行き逆上がりをしようとし、失敗し落下する。看護師が目視し右腕上腕部が通常でない様子が伺えすぐに受診を決断する。 09:28　本児の応急処置を看護師が行い、園長が受診先の病院、担任が保護者に連絡を取る。 09:32　タクシーで医療機関●●に向かい受診する。 09:40　病院着、保護者と合流し、レントゲン検査の結果、右上腕骨顆上骨折と診断される。徒手整復後、再度レントゲン検査し、医師より乳幼児の全身麻酔の対応が当病院では難しいため、医療機関●●に紹介状を書くので明日、受診するよう説明を受けた。 11:00　受診が終わり、痛みどめの薬を処方される。保護者と明日、今後の治療方法を一緒に確認したいので、医療機関●●で待ち合わせする事を約束する。本児と保護者はそのまま帰宅する。

落ちる/５歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    いつもと変わりなく登園し、過ごしていた。事故当時、園庭遊びから室内へ帰る時、片づけをしている子、入室を始めている子といた。本児は、入室前に一度鉄棒をして帰ろうとしていた様で、ぶら下がりそのまま鉄棒から落下し、その際右腕を地面で打ち骨折をしている。直ぐに氷で冷やす。事故直後、保護者がお迎えに来ていた為、状況を保護者へ報告し本児と、保護者と、連絡し駆けつけた園長と一緒に病院へ行く。土曜日の夕方だった為、近くの病院が開いておらず●●病院へ行き、月曜日に本児宅の近くの●●病院へ受診し直している。

落ちる/5歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    早朝保育から通常に登所。給食後、園外に散歩に行き、帰着後園庭で遊んでいた。 14:30　登り棒で遊び、登り棒の上部横棒（2.5ｍ）にぶらさがり、身体を揺らしていた。 14:45　落下。その際、左腕が身体の下敷きになってしまう。側にいた担任保育士が本児を抱きかかえ、職員室に連れてくる。 意識はあるが体を起こすことはできず、左前腕の変形が見られた。顔色不良で、痛みや落下の状況の説明はできにくく、うつろな表情をする場面もあり、高所からの落下であったことから、全身打撲、骨折等によるショック症状を発症していることを疑い、救急車を要請することとする。 15:00　救急隊到着。救急隊からの質問には答え、頭部、頸部、右手、下肢等には傷等異常は認められず、左前腕を固定し、病院へ搬送。 16:00　病院に到着。骨折部の整復後ギプス固定し、帰宅する。経過確認。 【翌週】 受診。癒合骨がズレているため、ギプスを巻き直し経過をみる。この間定期的に通院し、経過観察。 【数週間後】 受診。担当医不在のため、院長が診察。骨折部位は癒合してきているが、癒合角度が悪く、手術が必要と診断され、●●病院へ転院する。受診の結果、やはり正しい角度で癒合しておらず、早急に手術する必要があると診断を受ける。 【数日後】 再度手術の説明を受け、翌日入院、翌々日手術となる。入院期間は未定。

落ちる/５歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    登所時から、健康面になどに問題はなく元気に安定して過ごす。クラス活動で集団遊びをした後、園庭に出る。他児が始めた鉄棒に自ら参加し、担任保育士が傍について鉄棒をしていた。前回りで回転中、両手が離れ落下し、地面に右半身を打つ。すぐに事務室に運び、所長、主任、担任保育士で本児が痛みを訴える部位を確認。皮膚の色の変化や腫れ、激しい痛みがないので、保冷剤で20分程冷やして経過を見る。その後、歩行できるが、軽い痛み、時折気にする様子がみられたので、経過を観察。午後4時頃、園庭で遊び始めた際、左足をかばうような歩き方をすることがあるため経過を見ている時に、保護者（母親）が迎えにきた。状況を伝え、保護者と整形外科を受診した。

落ちる/５歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    （●月●日）15：30　園庭の自由遊び時間に、ネット登攀棒のネットを登り降りしている時に高い所より転落。　看護師が当て板等で処置。 16:30～17：30　帰宅後、近くの接骨院を受診する。処置し、翌日、病院を受診 （●月●日）　　　午前　病院を受診　　15：00　手術　　入院 （●月●日）　　　退院 （●月●日）　　ギブスをして登園。２週間に１回くらい、経過観察の通院 （●月●日）　　通院し、ギブスをとる予定 ＊３カ月後、ワイヤーをとる手術を行う予定。

落ちる/5歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    13:15　5歳児（8名）の園庭遊びに保育士1名が保育していた。 13:40　そのうちの3名が鉄棒をしており本児は鉄棒（前回り）をしていて転落した。そばにいた保育士は急いで駆け寄る。激しく泣いて痛みを訴える本児に異常を感じ、すぐに室内の保育士と主任保育士を呼び、患部を固定しタオルで冷やし病院に行く。病院ではレントゲンを撮り骨折のためギプスを装着する。全治1か月との診断を受ける。