事故情報詳細
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概要
概要の一覧表 事故概要・災害発生時の状況 08:30 父親と登園、健康状態を確認し変わりなく受け入れを行う。 09:30 排泄・手洗い・午前おやつ(全量摂取) 10:00 手洗い講座 10:30 園内探索(幼児室~1階~3階テラス) 11:15 排泄・手洗い 11:35 昼食(全量摂取) 13:00 午睡開始(本児は午後1時20分、スムーズに入眠する。) 15:00 午睡終了・排泄・着替え 15:35 午後おやつ(全量摂取) 15:50 おやつ摂取後、口拭きタオルで口を拭き、ビニールケース(チャック式A4サイズまちなし)にしまう。(ビニールケースの中には、使用済口拭きタオル2枚、使用済エプロン2枚が入っている)ビニールケースを自分のロッカーのリュックにしまいに行く途中、走りかけたところで転倒する。転倒直後、右足が下の状態で横座りで座り込んでいた。本園は日常的に裸足保育を行っており、室内で裸足であった。激しく泣いたり足を痛がったりする様子は無かった。 16:15 本児が数歩歩く姿を職員が目視する。職員が再度本児の様子を確認するが、痛がる様子がなかったため、継続して様子を見る。 16:40 両親が本児の迎えに来る。職員が園での活動内容とともに、転倒があったことを伝える。 18:00 帰宅後、足を引きずる様子を気にした父親から園での様子について問い合わせがあり、園で転んだ時の状況を再度確認して伝える。父親は「家庭で様子を見ます」ということであった。 認可・認可外 1.認可 施設・事業所種別 6.認可保育所 -
発生日時場所
発生日時場所の一覧表 事故発生年月日 9月 発生時間帯 3.昼食時・おやつ時 発生場所 1.施設敷地内(室内)
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発生時の施設・事業体制
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発生時の体制
発生時の体制の一覧表 クラス 3.2歳児クラス 人数 17 クラス構成 - 0歳児 0
- 1歳児 0
- 2歳児 0
- 3歳児 0
- 4歳児 0
- 5歳以上 0
- 学童 0
- その他 0
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教育・保育等従事者
教育・保育等従事者の一覧表 教育・保育等従事者の人数 3 うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
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事故にあった子供の状況
事故にあった子供の状況の一覧表 年齢・年代 3歳 性別 男 被害者特記事項 特に無し -
事故状況
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発生時の状況
発生時の状況の一覧表 事故種別 ころぶ 発生時の状況 5.食事中(おやつ含む) -
事故の転帰
事故の転帰の一覧表 事故の転帰 1.負傷 重傷度 負傷 負傷・傷害内容 2.骨折 負傷・傷害部位 5.下肢(足・足指) 診断名 右第一趾中足骨基部骨折
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事故発生の要因
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事故誘因
事故誘因の一覧表 事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
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事故発生の要因分析
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ソフト面
ソフト面の一覧表 マニュアル有無 1.あり 事故予防研修実施有無 1.定期的に実施 事故予防研修実施頻度 実施頻度(12)回/年 職員配置 2.基準配置 (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 全体を見渡せる所に保育士等が配置しており、配置人数等においては特に問題はなかった。 (ソフト面)改善策 明明後日、園長、総主任、主任のミーテイングにて事故について共有し、直後に主任が各クラスへ報告伝達し注意喚起した。同日、リーダー会議にて詳細を伝達共有後、事故検証を園長、総主任、主任、看護師、担任とで行い、その内容を職員に紙面にて周知徹底した。●日乳児会議にて、事故の詳細やその後の本児への対応などを伝達共有し、乳児全体での協力体制を整えることが出来た。また、改善策を具体的に伝えた事で、乳児全体で再発防止策を共有することが出来た。●日の職員会議にて、再度園全体への周知を行った。 -
ハード面
ハード面の一覧表 施設安全点検実施有無 1.定期的に実施 施設安全点検実施頻度 実施頻度(2)回/年 遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施 遊具安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年 玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施 玩具安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年 (ハード面)その他要因・分析、特記事項 施設、設備の状況としては、破損個所は見られず特に問題はなかった。 (ハード面)改善策 引き続き、遊ぶ前に点検を行い安全対策に努めていく。 -
環境面
環境面の一覧表 教育・保育・育成支援の状況 6.食事(おやつ)中 (環境面)その他要因・分析、特記事項 対象児は、一番になる事に対して嬉しいという気持ちの高ぶりがあった為、小走りになったのではないかと推測される。 (環境面)改善策 日頃より室内ではゆっくり歩く事を伝えている為、継続した声掛けを行っていく。また、広いスペースがある事により走りやすい状況を防ぐ為、①子どもの動きに合わせて職員を配置し落ち着いて過ごす事が出来るような時間を作る。②レジャーシートを使ってピクニックを想定した保育などいつもと違う環境設定をした際には、保育室の半面にテーブルを配置するなどして気持ちの昂りを抑えるような工夫をしていく。 -
人的面
人的面の一覧表 対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった] 受け入れの際の視診や保護者からの引継ぎにおいて、特に健康面および精神面で変わった点は見られなかった。活動中も変化は見られず、落ち着いて過ごしていた。 担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた] 3名の内の1名の職員は、他の子どもの検温を行っていた為、少し離れた所から全体を見守っていた。もう1名は、手や口拭きの援助を行いながら、対象児が見える位置に立ち全体に目を配っていた。また、もう1名は、床のモップ掛けを行いながら、子ども達の様子に気を配っていた。職員間で声を掛け合い、子ども達の流れに合わせた対応を行おうとしていた矢先であった。 他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)] 職員3名は対象児に対して上記の通りの立ち位置で対象児の動きや全体を見守っていた。付近には実習生が1名おり、おやつの介助をしていた。 (人的面)その他要因・分析、特記事項 当時の状況において保育士等は全体の見渡せる位置に配置はしていたが、検温や拭き掃除など他の業務も同時に行っていた。 (人的面)改善策 落ち着いておやつを食べていた事によって、そのような業務も並行して行っていたが、おやつを食べ終わった子どもが移動した際には子どもの動きに合わせ職員を1名配置する。検温はおやつの摂取時間と同時進行で行う事がないようにし、拭き掃除については職員の人数に応じて行う。 -
自治体コメント
自治体コメントの一覧表 事故発生の要因分析に係る自治体コメント 事故発生現場について園関係者と状況を確認し、検証した。事故発生時の前後を含めた動き(対象児、職員等)の確認を行った。要因、分析、検証の結果は、1ピクニック気分でレジャーシートの上でおやつを食べるという通常とは異なる設定であった。2片付けに行くスペースは広く、走りたくなるようなスペースである。の問題点があり、活動の導入、環境設定の見直しを行い、再発防止の改善策につながるように指導した。また、事故発生後の対応としては、冷却などの処置、保護者への連絡、園での受診の初動対応の大切さを指導した。
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保有機関情報
保有機関情報の一覧表 保有機関 こども家庭庁 データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース 事故ID CSD002_037261 データ提供元データ番号 2021_568 初回掲載年月日 令和4年3月16日 登録年月日 2026年03月03日 -
類似
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その他
その他の一覧表 取得年月日 2025/03/11