事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 全体の活動内容:公園で遊んでいた。 【時系列】 10:30 当該園児含む児童から遊具で遊びたいと声あり。それに応え、全員で遊具付近に移動する。全体把握リーダーの保育士が螺旋状滑り台付近(全体が見渡せる場所)に立ち、もう1名の保育士が児童の遊びの中を流動的に移動するようにした。5歳児3名が可動式雲梯で遊び始めたため、保育士1名が雲梯下につき補助を行う。雲梯の高さは地面から約2m。子どもがぶら下がった状態から地面までは約1m程。当該園児の番になり、何度も挑戦していたが持ち手をつかむことが出来ず、補助をしていた保育士から「無理しなくてもいいよ」と言葉をかける。 10:50 当該園児が両手で持ち手を掴み、ぶら下がろうとしたところで落下。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 7月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 3.施設敷地外(園外保育先・公園等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 19
      クラス構成
      • 0歳児 0
      • 1歳児 0
      • 2歳児 0
      • 3歳児 4
      • 4歳児 4
      • 5歳以上 11
      • 学童 0
      • その他 0
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 上腕骨外顆骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 当法人の保育運営マニュアルには、『遊具使用の際に配置しなければならない保育士の人数』にあわせて、その日に使用する遊具を決めるとなっているが、遊具の対象年齢確認を失念したことに加え、事故のあった遊具の使用に不安がありながらも実行してしまった。
      (ソフト面)改善策 当法人の保育運営マニュアルを再確認すると共に、徹底を行う。 園長・主任が散歩同行を更に増やし、職員の配置が適切か確認する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(6)回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(6)回/年 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(6)回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 事故のあった遊具の対象年齢が6~12歳。事故が起きた遊具(可動式雲梯)で遊んでいた3名(当該園児含む)は、6歳または5歳。対象年齢に達していない子もいた。子どもを常に補助ができる距離に職員を配置するべきだった。 ただし、事故のあった遊具は、補助の職員を配置しても危険を防ぐことが難しいことが予想される。
      (ハード面)改善策 ハザードマップに遊具の対象年齢を記載し、全職員に周知し、ハザードマップの確認を行う。園外保育リーダーが遊具の対象年齢を都度目視確認する。本事故があった遊具は今年度は使用しない。来年度は、子どもたちの身体発達に応じて使用するかを検討する。使用する際には、1対1で関われるように職員を配置する。1対1での配置ができない場合は使用しない。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 場所を移動する際に、総合確認をしていなかった。子どもが挑戦したいという気持ちと当該児童の身体発達が見合っていなかった。
      (環境面)改善策 活動の最中であっても子どもの動きが変わる際には職員同士の声かけを徹底する。散歩や戸外活動に園長・主任が同行し、職員同士の声かけの有無を確認する。 子どもたちの身体発達を園全体で見直す。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった] 友達の影響で挑戦しようとする姿はいつもどおりであった。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた] 当該児童が挑戦する姿を近くで見守っていた。挑戦させて大丈夫か不安だったが、当該児童の気持ちを尊重した。落ちた際に抱えられる距離(雲梯横)で見守っていたが、落下する瞬間のみ他児に手を引かれ、1m程度雲梯から離れてしまった。目視は出来ており落下の瞬間も見ている。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)] 当該園児の様子、周囲の他児や担当職員の動きは把握していたが、落下する瞬間を目視することはできていない。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 当該園児の身体発達について、問題ないだろうとという過信があった。職員が不安な状態でも続けさせてしまった。
      (人的面)改善策 挑戦する気持ちを尊重するのは、事故のあった遊具でなくても養えることから、事故のあった遊具は今年度使用をしない。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 改善策を確実に実施することで、再発防止に努めます。併せて、本件について他の施設及び事業者に情報提供することで、注意喚起をします。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_037253
    データ提供元データ番号 2021_560
    初回掲載年月日 令和4年3月16日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11