事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	7月
  発生時間帯	1.朝(始業～午前10時頃)
  発生場所	3.施設敷地外(園外保育先・公園等)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	7.異年齢構成
  人数	112
  クラス構成	０歳児 14 １歳児 24 ２歳児 20 ３歳児 21 ４歳児 15 ５歳以上 18

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	18

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	熱中症
  発生時の状況	7.登園・降園中(来所・帰宅中）

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	2.死亡
  死因	6.その他
  重傷度	死亡

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	8.その他

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	1.あり
  事故予防研修実施有無	2.不定期に実施
  事故予防研修実施頻度	実施頻度(　　)回/年
  職員配置	3.基準以下
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	園児が降りた後に再度バス内を確認していなかったこと、休んでいた本児のことを確認していなかったこと
  （ソフト面）改善策	園児の人数確認を常に行い見回りをすること、休みの園児には職員間で共通の認識をすること

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施頻度	実施頻度(　　)回/年
  遊具安全点検実施頻度	実施頻度(　　)回/年
  玩具安全点検実施頻度	実施頻度(　　)回/年

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	7.その他
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	送迎バスで園児を降ろした後に確認ができなかったこと、お休みをしていた情報を共有していなかったこと
  （環境面）改善策	園児の最終確認をしていなかったので、人数確認と室内の確認をしておくべきだった。無断で休んでいた園児には保護者へ職員が共通把握するべきだった。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[1.いつもどおりの様子であった] いつも通り登園していたが、バスの中で寝て体がシートに横たわっていたと思われる。
  担当職員の動き	[4.対象児の動きを見ていなかった] 本児がシートに横たわって降りてきていなかったことを近くにまでいき確認ができていなかった。また他の子が泣いており対応をしてしまった。
  他の職員の動き	[2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] 園児をバスから降ろす際、本児が乗車して寝ていたことを確認できておらず、他の子をバスから降ろすことをしていた。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	出席の確認をとり、無断欠席だと判断し連絡をしておらず、確認不足だった。
  （人的面）改善策	バスの乗車と下車の確認をその都度行い、さらにバス中を目視点検をする。無断欠席かもしれない子には職員間で共通把握する。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	県と市合同で特別指導監査実施。 その後、改善勧告実施。今後、検証委員会予定。 ・施設長のリーダーシップの下、組織的な取組みが図られていなかった。 ・職員間のコミュニケーションや情報共有等が不十分であった。 ・職員間の連携を密にし、子どもたちの観察の空白時間が生じないようになされていなかった。 ・事故予防のための実践的な研修の実施等がなされていなかった。 ・事故防止マニュアルや送迎バスに係るマニュアルは作成されていたが、多くの職員が存在を知らず、配付も活用もされていなかった。 ・日常の保育に関連した様々な機会を活用した保護者との相互理解も図れていなかった。 ・保育士等による細やかな配慮の下で子どもの生命を保持し情緒の安定を図る、という「養護」の理念を踏まえた保育の展開も十分でなかった。 　以上について、改善勧告を実施し、改善を求めている。

保有機関情報

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その他