事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 午前から夕方にかけて特に変わりなく、通常通り機嫌よく過ごす。頭をぶつけるなど外傷もなし。食欲あり。 【様子が変わる事前の状況】 16:30 運動会の練習を行うため、事務室にて本児と友だち1名が、園長・主任とともに平均台を飛び越える練習を行う。2人交互に行う。 16:45 本児たちから「もっとやりたい。」と訴えはあったが、疲れが見られることから、クラスへ戻るよう促し、主任とともにクラスへと戻る。 17:00 疲れてる様子が見られるが声をかけると「うん。」とうなずくなど反応は見られる。その後も特に変わった様子無し。 17:10 担任から「嘔吐した。」との報告が入り、すぐ看護師・主任・園長がクラスへと向かう。クラスについた際の本児の様子は、手で自分の体は支えつつも意識が朦朧としている様子が見られた。看護師・担任より呼びかけを行うが応答がなく、常に眼球が左斜め上を向いたままの状況があった。検温を行い、36.7℃。呼吸はしていた。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 10月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 5.4歳児クラス
      人数 15
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 12
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 12
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI その他(種別不明を含む)
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 1.意識不明
      負傷・傷害部位 1.頭部
      診断名 急性脳症
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(1~2)回/年
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 -
      (ソフト面)改善策 今回の事例を職員間で話し合い、フローチャートを作成。実際に起きたことを想定した研修を行う。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(48)回/年
      遊具安全点検実施有無 3.未実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度()回/年
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 -
      (ハード面)改善策 -
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 3.個人活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 -
      (環境面)改善策 -
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [2.いつもより元気がなかった(理由を記載)]事前に運動会の練習を行っていたため、疲れている様子が見られた。担任が呼びかけると反応があったが、座ってじっとしていた。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]担任が退勤時間だったため、5歳児クラスと合同保育を行っている最中であった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]4歳児と5歳児クラスが合同保育をしていたため、5歳児担任1名で保育をしていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 -
      (人的面)改善策 -
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 改善策を徹底するよう指導した。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_037981
    データ提供元データ番号 2021_1288
    初回掲載年月日 令和6年3月4日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11