事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 夕方保育で3歳児室（1階）へ向かうため、階段を下りていた。その際、本児が1番になりたくて焦ってしまい、手すりにつかまったまま足を滑らせ、手すりに口元をぶつけた。担当が状況を確認すると、右上唇から出血があり、止血・冷却の応急処置を行った。母親の迎え時、担当から保護者へ状況を伝えた。翌朝の連絡帳で、帰宅後に歯を痛がり、食事が摂れなかったこと・夜間に歯科通院をしていたことが判明した。看護師が母親に連絡をし、受診状況を聞き取り、本児の口腔内を観察すると、上ＡＡの歯列のずれを確認した。医師からの指示で1週間後再受診をする。異常はなかった。その後、歯の観察を続けると、約20日後、やや歯の変色を感じ、翌週になり変色が著明になったため、保護者へ報告した。保護者も気になっていたとのことであったため、約1か月後、再度歯科受診。診察の結果、神経壊死の診断がついた。化膿しない限り治療はせず、このまま経過観察とし、6か月後に確認のため再受診の指示が出た。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 3月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃～夕食提供前頃）
      発生場所 1.施設敷地内(室内)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 11
      クラス構成
      • ０歳児 2
      • ２歳児 9

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別 女

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ぶつかる
      発生時の状況 8.その他

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 5.口腔内受傷
      負傷・傷害部位 2.顔面(口腔内含む)
      診断名 外傷性歯牙打撲・神経壊死

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(８)回/年　
      職員配置 2.基準配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 特記無し
      （ソフト面）改善策 特記無し

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(１０)回/年　
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(１０)回/年　
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(１０)回/年　
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 特記無し
      （ハード面）改善策 特記無し

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 特記無し
      （環境面）改善策 夕方子どもたちが心理的にも身体的にも疲れがでてくる時間帯での集団移動という点では、子ども達が危険に繋がる動きを取らないよう、児の行動を注意深く見て保育していく。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [3.いつもより活発で活動的であった(理由を記載)] 普段からの活動の時にも１番になりたい気持ちが強めの児であり、当日も、扉のところに１番に並び、扉が開いてすぐに階段を降りようとして足が滑った。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった] 担当は、本児の横についていたが、後続の児を階段へ送る為に目線は廊下のほうに向いていた。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた）] ０歳児クラスと同じタイミングで階段を下りており、パート職員が本児の目の前にいて滑った状況を見たが、一瞬の事で手を差し伸べられる状況ではなかった。
      （人的面）改善策 本児の気持ちが先走りやすいことを考慮して、落ち着いて行動出来るよう事前に声をかけていくとともに、危険が予測される場面では、保育者が順番を指定し待つことができるようにしていく。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 事故防止におけるマニュアルを整備し、ヒヤリハットの取組みを積極的に行っているところである。今回の事故は、保育者が本児の特性を把握していたにも関わらず、本児の動き想定し、対応しきれなかったことが大きな要因と考えられる。また、事故当時の出血部位以外の確認不足による対応の遅れも反省点であった。様々な場面において、事故を発生させない環境作りについて、再度職員間で共有し、安全保育を目指し、再発防止に努めたい。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_037461
    データ提供元データ番号 2021_768
    初回掲載年月日 令和4年3月16日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

ぶつかる/３歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:40　泣いて登園した子を玄関に迎えに行っている間に、保育者に伝えたいことがあった本児たちが部屋の中を走り他児とぶつかる。 08:43　保育者が部屋に戻ったところ、欠けた歯が落ちていて、歯が痛いと訴える。発生後、すぐに保護者の方に電話。保護者の方がお迎えに来て下さり、歯医者で受診。歯医者を受診したら、前歯2本にぐらつきがあるとのことだった。 【5月●日】 歯科にてレントゲン経過観察（レントゲン）。歯の根元に菌が入り炎症しているので、前歯を安静にし、引続き経過観察。 【7月●日】 歯の根元がぐらつき、根元が炎症し、神経が死んでしまっているが、抜かずにそのままにしておく方がいいとのこと。 その後、8月●日、10月●日に通院の結果、完治する。

ぶつかる/３歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    9:00　風邪気味で、鼻つまりと咳であまり眠れていない状況で登園し、機嫌は良くなかった。 11:30　午前中は、変わりなく遊びに参加し、昼食もいつもと変わらずに摂取する。 12:30　午睡の際、咳や鼻づまりでなかなか寝付けず、横になれなかった為、保育士が抱っこで対応する。 15:30　昨夜もあまり眠れず、午睡もできず、機嫌が悪く、ぐずる様子があった。本児が好きな廊下に出て、保育者と廊下を歩きまわったり走るなど体を動かして遊んでいた。 15:45　保育室に戻る時間になり、本児に保育室に戻るよう促すと、急にその場で一回転しバランスを崩し、転倒する。バランスを崩した際、手を付けなかった為、床に直接顔面をぶつけてしまう。直ぐに、受傷状況を確認し、止血、冷却する。 16:30　保護者と伴に、近医の歯科クリニック（園医）を受診する。 17:30　レントゲン撮影し、歯牙動揺があるため接着剤固定などの提案があったが、保護者の希望で処置はせず、様子を見ることになる。食事の形態は柔らかいもので、前歯で噛まないようきざみ食の指示があり、1か月後に再診予定となる。

ぶつかる/3歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    保育室で遊んでいる時に、ままごと玩具（手に持てるくらいの大きさの食べ物）を近くまで取りに行こうとして歩き始めたところ、本児が履いていたワイドパンツの裾に本児がつまずいて転び両手に玩具を持っていたので、手をつかずそのまま床に顔面から口をぶつけた。口を抑えていたので、すぐに口の状態を確認したところ、上唇小帯と下唇から出血があり、前歯の動揺も確認。水を飲み、5分程出血が止まらなかったが、次第に出血も治まった。その日に歯科受診をしたが、気持ちが動揺しておりレントゲン撮影ができなかった。3週間後に再度受診すると根本の血管が切れているが、神経が切れているかは、はっきりわからないとのことだった。1か月、経過観察をし、事故発生2か月後にもう一度受診する。もうこれ以上、治療はなし、永久歯が生えてから様子を診るということだった。

ぶつかる/３歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:00　登園 09:15　身の回りの整理整頓を終え遊んでいたところ、他児が背後を通過した際に他児と背中が接触し、その反動で前方に転倒してしまいロッカーの縁に唇と歯を打った。 09:20　下唇と出血腫れが見られたので、すぐに保健室に行き、看護師の指示のもと、氷嚢で冷やした。右上前歯のぐらつきも見られたので、保護者に連絡し状況を説明した。保護者がかかりつけ医のＡ病院を受診。神経系統の経過観察を要するとのこと。その後Ｂ病院に転院（約1週間後受診）。約2か月後、経過観察受診して治癒した。

ぶつかる/3歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    午後5時30分頃、4歳児室にて異年齢児の夕方保育を行っていた。他児が立ち上がり歩き始めた時に、保育室を歩いていた本児の口元と他児（1歳児）の前額部がぶつかった。本児は泣き、保育士が怪我の状況を確認した。歯の動揺なし、歯茎や唇からの出血なし、腫れなし。念のためアイシングをした。受傷直後に父親のお迎えがあり、状況を報告し様子を見るように伝えた。 【翌日】 登所時に母親から「本児が前歯を痛がっており触らせてもらえず、いつも通りの食事を食べられなかった。」と報告があった。保護者と相談し、かかりつけの●●歯科医院へ、クラス担当と看護師で受診をした。レントゲン撮影し異常所見なし。歯の動揺もなし。診察で上ＡＡの痛みがあると医師の判断に至った。「一過性の症状（痛み）と思うが、痛みに対する治療として歯を安静にして様子をみましょう。」と説明があり、上Ｂ－Ｂの固定処置を受けた。固定に関しては、舌で触らないようにと説明があった。また、固定期間は4週間の予定であるが、途中で固定が取れてしまった時は、痛みが無ければ再固定はしないとのこと。変色は現時点ではないが、出現する場合は2か月以内のことが多いので経過観察していきましょうと説明があった。食事については、かみちぎる形態は避けるように指示があったので、保育所では刻み食の対応とする。受傷から2か月後の指示があり、経過観察となる。 【1週間後】 父親と主任で受診。固定が一部取れているが痛みがないので固定は除去。その他異常所見なし。 【2週間後】 看護師と受診。レントゲンで左Ａに横線が見える。初診のレントゲンでも横線はあったが、撮影条件で線に見えることもあり、経過観察の所見であった。前回のレントゲンと比較すると、同じ場所に同じ見え方であったので、「ひび」か「若木骨折」の可能性があるとのこと。痛み、動揺、変色はない。食事はいつも通りの形態可、歯磨きも通常通りに行っても良いとのこと。保育所での刻み食の対応は終了する。 【2か月後】 看護師と保護者の3名で受診。1か月経過しての受診となる。神経への影響や「若木骨折」についても変化が見られないため、受診終了。

ぶつかる/３歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    午前10時30分頃、保育室で3歳児19名、保育教諭3名が遊んだ玩具の片付けをしていた。本児が床に座って玩具を片付けていた所に走ってきた他児が背中にぶつかり、その衝撃で前方に転倒し床に顔面をぶつけた。すぐに口腔内を確認した。上歯茎・下唇から出血し、右上前歯が奥に押された状態になっていた。唇を冷やし、保護者に連絡をした。歯科に受診した結果、外傷性歯の脱臼、歯根破折と診断され、右上前歯が歯茎の中で折れているために隣の歯と接着剤で固定する。永久歯が生えるまで継続の治療になる。

ぶつかる/3歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    朝の登園時は保育者のそばにいた様子。ホールで理事長と両手を繋いで本児がジャンプして回転するあそびを終わった後、再度飛びついてきた時に手をつかみきれず、本児が床に顔をぶつけた。上の前歯2本が口内側に倒れる感じで歯茎から大量の出血。右鼻から鼻血。口内の圧迫止血は難しい状態（歯のぐらつきが大きく悪化する可能性も考えられたため）だったので、濡らしたタオルで軽く口を拭きながら鼻血を止血。上唇小帯や唇周辺の状態を確認。上前歯2本のぐらつきとその上部の歯茎から大量の出血を確認。嘱託歯科医へ受診。体に異常はないか確認。顔もぶつけたため、その後、形成外科へ受診。触診し、骨は折れていない。腫れが多少見られるかもしれないとのこと。 【●月●日】 母親と本児と園長が●●歯科を受診し、主治医から「もう日常の生活をして問題ありません。」と言われたため、受診終了と判断する。今後は経過観察となる見込み。

ぶつかる/３歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    当該園児は健康状態を含めて良好であった。 16:00　2歳児保育室にて、10センチと40センチの巧技台にはしご橋を設定して30分程遊んでいた。保育士ははしごの中程、すぐ横の位置に立って見守っていた。当該園児も30分続けて遊んでいた。 16:15　当該園児が四つん這いになってはしご橋を渡っていたところ、橋の途中で足を床に下ろした際に手を放し、足は床に着いていたものの、はしごから両手は離れており上体を前に倒して上唇をはしごにぶつけた。出血があり打撲もしたため、まず止血して受傷部位を冷やした。看護師と止血を確認した後、怪我の状態を確認したところ、上唇小帯に裂傷があり、左右上前歯の根元の歯茎が挫滅して滲む程度出血し、右上の前歯が軽く動揺していた。 16:20　保護者に連絡して歯科医を受診した。受診した結果、歯の動揺が確認され歯牙脱臼と診断された。軽症ではあるが将来的な脱落や変色などのリスクを避けるために、歯を3か月ほど固定することとなることや、経過が良ければもう少し固定期間を短くできることが歯科医師から説明された。

ぶつかる/３歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    16:10　ホールで発表会の練習をしていた際、他のグループの遊戯を見ようと座っていた本児の左横から、周りをよく見ずに走ってきた他児が突進して覆いかぶさるように倒れこんだ。その際、手をつかずに倒れこんだ為、口元を床に打つ。上唇から出血があった為、止血をしながら職員室で担任と管理者で状況を確認する。歯茎のぐらつきはなく、出血もほとんど見られなくなった為、保育室に戻り様子をみる。 17:20　本児が痛みを訴えたので、担任が別の管理者に報告。上唇の傷が深く、前歯の裏側から少量の出血が見られた為、保護者に状況を説明し、歯科受診をお願いする。 17:30　母がお迎えにいらした。謝罪と怪我をした状況を説明、傷の状態をみていただき歯科を受診することになった。 19:20　保護者に連絡をし受診の結果と様子を聞く。前歯が衝撃で押されて歯茎に食い込み出血して痛みを伴ったとのこと。今日は応急処置をし痛み止めを処方され、翌日、検査と治療の為、園を休むとの報告を受ける。 家では、夕食も食べおかしも食べているとのこと。 【●月●日】 夕方、兄妹の迎えにいらした際に、再度謝罪をし受診の結果を聞く。歯茎の食い込みを直すための治療、前歯を含め4本をカバーで固定をして経過をみることになる。

ころぶ/３歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    園庭に出るため一人で階段（2段）を降りていたとき、下まで降りた後、向きを変えバランスをくずして転倒し一番上の段で顔をぶつける。上前歯が唇にあたり下唇を切り（深く切ったがすぐに止血した）、歯からも少し出血した。看護師がすぐに冷やし歯医者を受診した。保育者はそばにいたが、転倒した瞬間は見ておらず、当該児童が階段を降りている姿と一瞬転倒した姿は見ている。単独で周りには誰もいない状況であった。直後は●●歯科を受診し、その日のうちに●●医療センター口腔外科を再度受診した。