事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 午後5時30分頃、4歳児室にて異年齢児の夕方保育を行っていた。他児が立ち上がり歩き始めた時に、保育室を歩いていた本児の口元と他児（1歳児）の前額部がぶつかった。本児は泣き、保育士が怪我の状況を確認した。歯の動揺なし、歯茎や唇からの出血なし、腫れなし。念のためアイシングをした。受傷直後に父親のお迎えがあり、状況を報告し様子を見るように伝えた。 【翌日】 登所時に母親から「本児が前歯を痛がっており触らせてもらえず、いつも通りの食事を食べられなかった。」と報告があった。保護者と相談し、かかりつけの●●歯科医院へ、クラス担当と看護師で受診をした。レントゲン撮影し異常所見なし。歯の動揺もなし。診察で上ＡＡの痛みがあると医師の判断に至った。「一過性の症状（痛み）と思うが、痛みに対する治療として歯を安静にして様子をみましょう。」と説明があり、上Ｂ－Ｂの固定処置を受けた。固定に関しては、舌で触らないようにと説明があった。また、固定期間は4週間の予定であるが、途中で固定が取れてしまった時は、痛みが無ければ再固定はしないとのこと。変色は現時点ではないが、出現する場合は2か月以内のことが多いので経過観察していきましょうと説明があった。食事については、かみちぎる形態は避けるように指示があったので、保育所では刻み食の対応とする。受傷から2か月後の指示があり、経過観察となる。 【1週間後】 父親と主任で受診。固定が一部取れているが痛みがないので固定は除去。その他異常所見なし。 【2週間後】 看護師と受診。レントゲンで左Ａに横線が見える。初診のレントゲンでも横線はあったが、撮影条件で線に見えることもあり、経過観察の所見であった。前回のレントゲンと比較すると、同じ場所に同じ見え方であったので、「ひび」か「若木骨折」の可能性があるとのこと。痛み、動揺、変色はない。食事はいつも通りの形態可、歯磨きも通常通りに行っても良いとのこと。保育所での刻み食の対応は終了する。 【2か月後】 看護師と保護者の3名で受診。1か月経過しての受診となる。神経への影響や「若木骨折」についても変化が見られないため、受診終了。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 11月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃～夕食提供前頃）
      発生場所 1.施設敷地内(室内)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 14
      クラス構成
      • ０歳児 4
      • １歳児 3
      • ２歳児 7

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 1

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別 女

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ぶつかる
      発生時の状況 2.室内活動中

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 5.口腔内受傷
      負傷・傷害部位 2.顔面(口腔内含む)
      診断名 上ＡＡの脱臼

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 3.子ども同士の衝突によるもの

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(１２)回/年
      職員配置 1.基準以上配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 夕方保育は異年齢保育であり、体格や遊びが違うので十分な配慮が必要である。
      （ソフト面）改善策 年齢に合わせた遊びの設定、保育する際の職員の位置や全体把握など、各々で意識しながら視野を広げて保育していくことを全体周知した。

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(１２)回/年
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(１２)回/年
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(１２)回/年
      （ハード面）改善策 特になし

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 0，1歳児クラスの児の遊びを保障することで、目の前のことに気を取られている職員も多かった為全体把握という点で手薄になり、状況を予測したり声を掛けることができなかったと考える。
      （環境面）改善策 全体の状況把握という面で、保育に当たる職員一人ひとりが意識していくことを職員間で確認した。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]いつもどおりの様子であった。他児とぶつかった直前は歩いていた。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]本児、他児の２名とも視野に入っていた。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]本児、他児とは瞬間は関わりはなかったが、視野には入っていた。
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 異年齢保育であり、身長や体重の差はあったが、歩き始めた方向から、衝突も予測するべきであった。
      （人的面）改善策 衝突することを予測し、事前に声を掛けるようにする。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 事故防止マニュアルを整備し、ヒヤリハットについては、各自が気付いたことを書き留め、プロジェクトで検証したり会議で検証しているところである。 事故は、夕方保育（異年齢）の時間に起き、全体把握の職員がいなかったことや、児童の行動の予測が足りなかったことが反省点としてあげられた。 年齢の違う児童の遊ばせ方や配慮点については、クラス保育とはまた違った視点が特に必要になってくる。今後も、様々な時間帯を想定し、事故の反省点を職員間で共有し、再発防止に努めたい。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_037988
    データ提供元データ番号 2021_1295
    初回掲載年月日 令和6年3月4日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

ぶつかる/３歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:40　泣いて登園した子を玄関に迎えに行っている間に、保育者に伝えたいことがあった本児たちが部屋の中を走り他児とぶつかる。 08:43　保育者が部屋に戻ったところ、欠けた歯が落ちていて、歯が痛いと訴える。発生後、すぐに保護者の方に電話。保護者の方がお迎えに来て下さり、歯医者で受診。歯医者を受診したら、前歯2本にぐらつきがあるとのことだった。 【5月●日】 歯科にてレントゲン経過観察（レントゲン）。歯の根元に菌が入り炎症しているので、前歯を安静にし、引続き経過観察。 【7月●日】 歯の根元がぐらつき、根元が炎症し、神経が死んでしまっているが、抜かずにそのままにしておく方がいいとのこと。 その後、8月●日、10月●日に通院の結果、完治する。

ぶつかる/３歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    9:00　風邪気味で、鼻つまりと咳であまり眠れていない状況で登園し、機嫌は良くなかった。 11:30　午前中は、変わりなく遊びに参加し、昼食もいつもと変わらずに摂取する。 12:30　午睡の際、咳や鼻づまりでなかなか寝付けず、横になれなかった為、保育士が抱っこで対応する。 15:30　昨夜もあまり眠れず、午睡もできず、機嫌が悪く、ぐずる様子があった。本児が好きな廊下に出て、保育者と廊下を歩きまわったり走るなど体を動かして遊んでいた。 15:45　保育室に戻る時間になり、本児に保育室に戻るよう促すと、急にその場で一回転しバランスを崩し、転倒する。バランスを崩した際、手を付けなかった為、床に直接顔面をぶつけてしまう。直ぐに、受傷状況を確認し、止血、冷却する。 16:30　保護者と伴に、近医の歯科クリニック（園医）を受診する。 17:30　レントゲン撮影し、歯牙動揺があるため接着剤固定などの提案があったが、保護者の希望で処置はせず、様子を見ることになる。食事の形態は柔らかいもので、前歯で噛まないようきざみ食の指示があり、1か月後に再診予定となる。

ぶつかる/3歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10:10　施設敷地内のスロープを走っている際、勢いがついて目前の他児の額と本児の口元が衝突してしまう。口元、歯の様子を確認し、上前歯の歯茎より血の滲みがあったため、口内をゆすぎ止血をする。 10:45　母親に様子を伝え、歯医者に連れていくことの了承を得る。保護者（母親）は落ち着いて話を聞き、ぶつかった相手の園児についても気にかけてくれていた。保護者（母親）には歯医者から戻ったら受診結果を電話で報告することを伝える。同時に最寄り（徒歩7分程度）の●●歯科医院に電話を入れ、本児の状態を説明した後、診察の予約をする。 10:55　本児と主任保育士で、●●歯科医院へ行く。その後、受診内容の確認と医師からの説明を聞く。消毒と上前歯の嚙み合わせ調整のため、歯の先端を少し削ること、衝突した際、歯が少し奥にずれた（引っ込んだ）可能性があり、1か月後に歯のぐらつきや変色等の確認を勧められる。歯の変色があった際は、神経に影響している可能性もあるため、現段階での判断はできないとのことであった。この日の処置は、消毒と嚙み合わせ調整のみを行う。 11:30　病院から戻り、電話で母親に受診内容を伝える。また、本日夕方までに、「次回の予約」と「保険証等の確認（提示）」を依頼する。なお、歯科医より普段の生活で注意することの指示はなかった。次回、●月●日に再受診し、母親と本児が通院する旨の報告を受ける。

ぶつかる/３歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    体調良好で日中は元気に過ごす。１７：２０　時間外保育中、部屋の出入口にて床にうつ伏せで身体を丸めた状態でいた男児を上から本児がのぞき込んだ際、その男児が急に身体を起こし立ち上がったため、男児の頭頂部が本児の前歯にぶつかった。ぶつかった衝撃で本児は大泣きする。確認すると上右前歯1本の歯茎からの出血とぐらつきが見られた。本児にどこが痛いかなど聞いてみると、その時は、上前歯を指さした。担当保育士がその状況を看護師に伝え、看護師が症状・状態の確認を行う。さらに、園長と担任１名も状況確認と情報共有する。出血とぐらつきが再確認できたので、保護者（母）に連絡し、状況報告と●●歯科クリニックの受診の了解を得る。１７：４０　母とは、直接病院で落ち合うこととし、本児、園長、担任１名で、車で●●歯科クリニックに向かう。１８：００ 診察とレントゲンの結果、上右前歯の打撲及び歯根部の亀裂を診断される。医師の問いかけに本児は歯の痛みはないと答えていた。今後、本児の歯の痛み、歯根の腫れが見られなければ、このまま様子を見て良いと医師より説明を受けた。歯根の腫れなどの状況確認のため、２週間後に再受診をすることとなる。

ころぶ/３歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:53　元気に登園する。 09:00　朝の集まり。 09:10　排泄。トイレ内で、手洗いを待っていた本児にトイレ内に入って来た他児がぶつかる。その拍子に半回転して転倒し、後ろにあった男児便器の縁に顔をぶつける。側にいた保育者Ａが口元から出血していることを確認。直ぐに事務室園長のところへ連れて行く。口腔内を確認する。右下側切歯の歯茎、少し紫色になり、出血とぐらつきが見られたため、歯科受診決定。 09:15　本児母親へ連絡。状況説明をし、かかりつけ歯科ある確認。特になかったため、園で受診先を探し、連絡をするので、保険証等持って病院へ来ていただくようお願いする。 09:17　近隣の歯科へ連絡。受診先決定。 09:20　タクシー会社へ連絡。　「10～15分で行きます」 09:25　本児母親へ連絡。受診先とタクシーで行くことを伝える。母親は車で直接病院へ行く。 09:40　タクシーで受診先へ向かう。 10:00　受診先で母親と合流。 10:32　保育者Ａから園に連絡入る。「今終わりました。医師から『気になるほどの歯の揺れではないが1週間後にまた見せてください。』ということです。レントゲンは取っていません。本児は、母親の車で園に戻ります。私は、歩いて戻ります。食事は、痛がるようなら無理はしないように。」と園長が報告を受ける。 10:40　本児と母親が戻ってくる。園長から謝罪。母親から受診結果の報告を受ける。そのまま母親は出勤。本児は、食事まで室内で遊んで待つ。 11:30　食事。献立は豚肉と生姜野菜かけご飯、きのこと油揚げの味噌汁。保育者Ａが側につく。あまり進まない様子。「痛い。」というので、おしまいにする。 12:00　午睡時間。布団に横になる。 14:30　目覚め 14:50　おやつ。好きなメニューでもあったため、奥歯で噛んで食べている様子で完食する。 15:30　帰りの集まり。 15:40　お迎えまで遊んで待つ。外遊び。 16:50　室内遊び。 17:32　お迎え。帰園後の様子（主に食事面）を伝える。

ぶつかる/３歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    9:15 3歳児保育室前の廊下で、本児が頬を膨らませて怒っている様子や、横たわりゴロゴロしている様子がみられたので、事務所で園長に本児が話を聞いてもらっていた。その後、他児の欠席連絡が入った為、担任に伝えてきてほしいと、園長が本児に依頼する。本児は小走りで保育室へ向かい、保育室内にて転倒し、テーブルに下顎をぶつける。　　9:16 3歳児保育室にいた保育士が園長及び看護師へ報告する。　　9:17 看護師が下顎を冷やしタオルでクーリングする。　9:18 園長と看護師が本児の口腔内を確認する。下顎右の乳側切歯根と下唇内側より少量の出血がある為、止血し、受診する事となる。　　9:20 園長が母親の勤務先へ連絡し、母親にかかりつけ歯科医院を確認する。また、看護師が母親に状況を説明する。母親からレントゲンやアレルギー検査可能と承諾を得る。　　9:25 園長がかかりつけの歯科医院へ連絡を入れる。　　9:35 歯科医院より折り返しの連絡が入る。看護師が本児の状態を説明する。10:30～受け入れ可能であるが、待ち時間があるとの事。園長へ確認後、歯科医院から受け入れ承諾を得る。 9:40 10:30～歯科医院から受け入れ承諾を得たことを看護師が母親へ連絡する。その際、母親より「私も付き添った方が良いですか。」と質問があった為、園長に確認し、母親も受診に付き添っていただく事となる。　　10:00 園を出発する。職員が付き添う。転倒しないようベビーカーを使用する。　　10:05 バスに乗車する。転倒しないよう職員が本児と手を繋ぐ。　　10:17 歯科医院に到着する。　　10:20 歯科医院で母親と合流する。　　10:25 歯科医院に到着し、母親と合流したことを職員が園に連絡を入れる。　　10:29　本児の下顎に発赤が生じる。　　10:35 歯科医師の診察を受け、レントゲン撮影する。歯科医師より「歯の揺れはありません。」「お母様から見て、歯の位置がずれているということはありますか。」という質問があり、母親は「ずれてはいません」と返答される。歯科医師より「レントゲン撮影の結果、歯の位置がずれていることや歯の根が折れているということはありませんでした。」「今日の処置はありません。」「ぶつけていて、神経に炎症は起きています。」「数か月で神経に影響が出てくると、黒ずんでくることや膿が出てくることがあり、そうなると、神経を取り出す必要があります。」「1週間後にチェックさせていただきます。」「1週間安静にして、激しい運動はしないでください。」「食事は、前歯で食い千切らないで、食パンは千切ってください。」「今、顎は赤いですが、だんだん青くなって、腫れてきます。」と話がある。　　10:55 診察が終了し、職員同士で診察結果を報告する。　　10:56 職員が園に診察結果を報告する。　　11:00 次回の予約をとる。次回、●月●日(●)11:30～となる。母親の仕事が休みの為、次回も母親が診察に付き添ってくださる事となる。母親から歯科衛生士へ歯磨きについて質問がある。歯科衛士より「歯磨きは通常通りで良いですが、歯茎は気を付けて磨いてください。」と返答がある。母親は診察前から診察後まで落ち着いている様子であった。　　11：05　歯科医院を出発する。　　11:10 母親は仕事に戻る為、駅前で別れる。　　11:20 バスに乗車する。　　11:30 帰園する。　　11:35 職員が園長と担任に診察結果を報告する。本児の下顎に発赤がある為、保冷剤を貼付する。　　11:40 園長から本児に前歯で食い千切らないことや運動を避けること等を伝える。

ぶつかる/３歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    16:10　ホールで発表会の練習をしていた際、他のグループの遊戯を見ようと座っていた本児の左横から、周りをよく見ずに走ってきた他児が突進して覆いかぶさるように倒れこんだ。その際、手をつかずに倒れこんだ為、口元を床に打つ。上唇から出血があった為、止血をしながら職員室で担任と管理者で状況を確認する。歯茎のぐらつきはなく、出血もほとんど見られなくなった為、保育室に戻り様子をみる。 17:20　本児が痛みを訴えたので、担任が別の管理者に報告。上唇の傷が深く、前歯の裏側から少量の出血が見られた為、保護者に状況を説明し、歯科受診をお願いする。 17:30　母がお迎えにいらした。謝罪と怪我をした状況を説明、傷の状態をみていただき歯科を受診することになった。 19:20　保護者に連絡をし受診の結果と様子を聞く。前歯が衝撃で押されて歯茎に食い込み出血して痛みを伴ったとのこと。今日は応急処置をし痛み止めを処方され、翌日、検査と治療の為、園を休むとの報告を受ける。 家では、夕食も食べおかしも食べているとのこと。 【●月●日】 夕方、兄妹の迎えにいらした際に、再度謝罪をし受診の結果を聞く。歯茎の食い込みを直すための治療、前歯を含め4本をカバーで固定をして経過をみることになる。

ぶつかる/３歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    登園時から健康状態良好も、夕保育中に本児がジャンプした際、口元が他児の後頭部にぶつかり転倒、下顎前歯が折れ出血し啼泣、直ぐに圧迫止血を行い、声かけ・深呼吸促し精神的フォローにも努める。保護者へ直ぐに連絡、発生状況と怪我の状況を説明し、受診必要なことを伝えると、迎えで園近くに居るので直ぐ歯科受診しますとの返答で、直ぐかかりつけ歯科へ折れた歯持参で受診していただく。歯科では左側Ａは残歯抜歯・抜髄・歯肉縫合、下顎ＡＢと右側Ｂは経過観察の診断。抗生剤2回/日5日分と頓服の鎮痛薬の内服と数日のきざみ食で経過良好、定期的な再診で経過観察中。

ぶつかる/3歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    夕方保育で3歳児室（1階）へ向かうため、階段を下りていた。その際、本児が1番になりたくて焦ってしまい、手すりにつかまったまま足を滑らせ、手すりに口元をぶつけた。担当が状況を確認すると、右上唇から出血があり、止血・冷却の応急処置を行った。母親の迎え時、担当から保護者へ状況を伝えた。翌朝の連絡帳で、帰宅後に歯を痛がり、食事が摂れなかったこと・夜間に歯科通院をしていたことが判明した。看護師が母親に連絡をし、受診状況を聞き取り、本児の口腔内を観察すると、上ＡＡの歯列のずれを確認した。医師からの指示で1週間後再受診をする。異常はなかった。その後、歯の観察を続けると、約20日後、やや歯の変色を感じ、翌週になり変色が著明になったため、保護者へ報告した。保護者も気になっていたとのことであったため、約1か月後、再度歯科受診。診察の結果、神経壊死の診断がついた。化膿しない限り治療はせず、このまま経過観察とし、6か月後に確認のため再受診の指示が出た。

ぶつかる/３歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10:50　室内でリトミックを行っている際に、止まるタイミングではないときに本児が止まったため後ろから来た子とぶつかってしまい転倒。両手を合わせたポーズだったため手をつくことができずにそのまましゃがんだ姿勢で倒れてしまい、顔を打ってしまった。 10:55　準副主任と看護師に報告。歯茎より少量の出血があった。（園長は本社研修で不在のため、チャットで報告） 11:20　保護者に連絡、受診する旨を伝えた。 12:00　担任と看護師で受診。視診後レントゲンを撮り右前歯が折れていたため、レジンで固定した。神経は1か月程度様子見て固定してあるものが取れたらすぐ受診する事。固い物は前歯ではなく奥歯で嚙むようにと指示された。