事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 10:00 雪遊びの準備をして園庭へ出て、かき氷作りや雪だるま作りをして遊ぶ。その後、そりすべりをしようとそりを引きながら雪山に上って行った。 10:30 順番待ちをしていた時にバランスを崩し、雪山から園庭の外側へそりを持ったまま転落。落ちたところに雪がなく左腕をアスファルトに強打した。左ひじを痛がるので、診察を受ける旨を保護者へ連絡するとお迎えに来てくれて整形外科を受診する。 12:00 保護者から連絡があり、亜脱臼との診断。ただ、左腕をあげる動作をしないということだったので、翌日、別の整形を受診することになる。 【翌日】 08:30 保護者と会い、左腕が少し腫れてきたということで整形外科を受診するという報告を受ける。 09:30 上腕部の骨折が判明。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 2月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 35
      クラス構成
      • 2歳児 9
      • 3歳児 10
      • 4歳児 16
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 7
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 5
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 左上腕骨近位部骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(2~3)回/年
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 例年より雪が多かったことで落下による雪遊び中の怪我の危険性を予測できていなかった。園庭外の環境を確認していなかった。
      (ソフト面)改善策 そりすべりできる雪山を園庭の端ではなく、園庭中央部に作る。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 雪山をフェンスのギリギリに寄せて作ってしまったため、斜面の反対側が危険な状態になってしまっていた。
      (ハード面)改善策 除雪して雪山を作る際は、周囲の状況も考慮した安全な場所に作り、落下の危険がない形状にする。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 3.個人活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 雪山の上と下に職員がいたので、どちらも人任せにしてしまっていたのではないか
      (環境面)改善策 雪山の上と下で常に声を掛け合う。登る場所、待機する場所を明確に決めて遊ぶようにした。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]他の子がそり滑るをしていたのを楽しそうだなと思い自分も参加しようとした。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]滑ってきた子ども同士がぶつかったりしないように、また、逆から登っていこうとする子もいて危なかったので、コースの整理をしながら見ていた。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)]年齢の小さい子を見ながらだったので、落下する瞬間に手を差し伸べたが間に合わなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 雪の降り初めは低かった山だったこともあり、そりすべりを楽しんでいた。雪が多く積もったが園庭側から見れば雪山の高さは変わっていなかったこともあり、後ろ側への配慮が甘かった。
      (人的面)改善策 雪遊び時の安全についての確認を全職員で行った。クラスを超えて職員同士が声を掛け合うことも確認した。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 本件は、雪山の裏側はアスファルト面が露出しており、雪山からの転倒時に危険があることは十分予測がされた中での事故であり、安全点検を実施した上で園活動を行い、事故の再発防止の要請を行った。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_037898
    データ提供元データ番号 2021_1205
    初回掲載年月日 令和6年3月4日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11