事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 08:40 母親と登園。登園後、室内で諸々の遊びをしていた。 09:00 朝の会。会には参加せず、ソファーに居た。 09:30 散歩へ行く準備。 09:45 公園へ行く。補助職員とともに公園で遊んでいた。 10:50 園へ戻る準備。 11:20 園へ到着。着くとAルーム前の階段でB組の子が鼻や口から血を出しており、C組リーダーが看護師を呼びに行き、落ち着くまでBの他の子達を見ていた。そのため、年少児、年中児の順に補助職員と学童職員が先にクラスへ戻り、最後尾にA職員が1名着いて戻っていった。 11:30 戻るとそのまま廊下に出て帽子を取り、床へ雑巾がけのように置いたら思いのほか滑りが良く口をぶつけ大泣き。血も出ていたので、補助職員が事務所にタオルで止血しながら連れてくる。 11:35 看護師、別件の処置後、本児をみると右上乳中切歯歯肉挫創しているので、歯科受診することとした。 11:45 看護師から母親へ連絡。「散歩から帰ってきて、帽子を廊下の床へ置いた時、そのまま滑って口をぶつけ右上前歯から血が出て歯肉に傷があるので、園医である歯科へかかりたいが、今から行ってきていいですか?」と尋ね謝罪すると、「いいんですか?お願いいたします。」と言われる。 12:00 看護師、補助職員、B組園児と本児で歯科へ向かう。 12:45 診察。右上乳中切歯脱臼しているので、固定することとなる。 12:50 局麻。開口器をつけられ、看護師と歯科衛生士2名で本児が暴れないようにして実施。上左右乳中切歯脱臼しているとのことで、両方固定される。食事は30分~1時間してから摂ること。2週間は前歯で嚙み切らないように食事を細かくすること。歯磨きは患歯を優しく磨くことを指導される。 13:20 次回は午前10時30分で予約し、園へ戻る。 13:35 園到着。局麻をしたので30分食事取れないが、既に経っているので食事を摂ることとなる。ただ両上前歯を固定したので、2週間は前歯で嚙み切らないよう食事を細かくすること伝えると、ご飯と味噌汁だけ先ずは食べ始める。 13:50 看護師から母親へ連絡。繋がらず、連絡を待つ。 14:00 ご飯と味噌汁しか食べていない間に(食事は給食室で細かくしてもらっていた)“カリッ”という音が口の中でしたので出してもらうと白い物が出てきた。このことを看護師から歯科へ連絡するが、歯科医師が往診中にて後程連絡くれることとなる。 14:10 母親から連絡入り、看護師対応する。受診結果、両上前歯が脱臼していたので、固定したこと伝える。そのため、2週間は前歯で嚙み切らないよう具材を細かくするよう言われた。面倒をかけるが自宅でも協力を願うこと、歯磨きの件も伝え、謝罪。また昼食中、白い物が口の中から出てきて歯科医師が戻ってきたらどうするかが決まる。そのことについては帰ってきてから伝えることで良いか尋ねると「良い」とのことであった。 14:30 午睡 15:10 歯科から連絡入る。痛みや出血、ぐらつきがなければ様子を見ていて良いとのことであった。 16:00 起床。本児の様子を看護師見に行くと痛みや出血、ぐらつきが無いので様子見る。おやつ。おやつ後は、午後の補助職員と室内遊びをしていた。 17:30 母親の迎え。担任より謝罪して様子伝える。看護師も呼ばれ、歯科医での様子伝える。治療を拒んでいたので、衛生士を含め全力で支えたことを伝えると笑顔がみられ「ありがとうございました。」と言われる。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 10月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 17
      クラス構成
      • 3歳児 9
      • 4歳児 8
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
    被害者特記事項 スライディングが好きで、時々していた。
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ぶつかる
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 5.口腔内受傷
      負傷・傷害部位 2.顔面(口腔内含む)
      診断名 上左右乳中切歯脱臼
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(1)回/年
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 規定の人数は満たしているが、怪我をした時クラス職員はベランダにいて、本児に着いている加配の職員が周りの年少児に目がいっていた。
      (ソフト面)改善策 加配職員が本児に専念出来るよう、職員が先に入り、他の補助職員と連携を取りながら気を付けていく。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 換気の為、ドアが開いていて、廊下へ自由に出られるようになっていた。
      (ハード面)改善策 廊下へ出られないように鍵をしておくべきであった。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 帽子が思いの外、滑った。
      (環境面)改善策 帽子を滑らせないように、注意して見守る。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]衝動的に動くことが多い。この頃、スライディングのような動きを好んでしている。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]傍にはいたが、他の年少児に目がいっていた。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]クラスリーダーは他クラスの手伝いをし、もう一人の担任は最後尾から戻ってきてベランダに居た。補助職員は子ども達の昼食の準備をしていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 この頃、スライディングのような動きをすることを好んでしていて今回もしていたが、帽子を持っていたので、思いの外、滑ってしまった。
      (人的面)改善策 動きのある時には、必ず大人が本児の傍にいる。そのために他の子達を担任や加配職員以外の大人が見れるように、連携を取っていく。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 職員配置基準は満たしているものの、加配職員が対象児から目を離してしまっており見守る体制が不十分であったと考えられる。より細かな保育者同士の連携を行い、危険予測をしながら保育にあたることで同様の事故防止につながると考えられる。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_037975
    データ提供元データ番号 2021_1282
    初回掲載年月日 令和6年3月4日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11