事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 09:20 本児は祖母と登園する。 09:25 体操教室が始まる前に、靴を履いた児童からエントランス前に出て、水筒を所定の位置に置き、待つことになっていたが、本児は水筒を置いた後、友達に会った事が嬉しくて興奮し、走りまわる。その後、本児と、靴を履き終わり、玄関から出てきた他児が衝突する。ぶつかった衝撃で、2人とも地面に倒れる。本児は、すぐに激しく泣き始め、口から出血が見られた。他児は、すぐに立ち上がり、外傷は見られなかった。園長がすぐに、本児を事務所に連れていき、看護師と口腔内を確認する。口腔内に裂傷などは見られなかったが、上の前歯と歯茎の間から出血が見られ、前歯を確認する。歯の欠損などはなかったが、ぐらつきが見られたため、すぐに歯科受診が必要であると判断し、保護者に連絡する。状況を説明すると「祖母がすぐに行きます。」との返答であった。その後、止血をしながら待っていると、5分程で祖母が迎えに来た。本児は、祖母と帰宅したのち、母親と受診する。診断は「歯の亜脱臼」。レントゲンの結果は、骨などに異常なし。上の前歯2本のうち、片方が少し下がっていたので、長さを揃え、プラスチックのプレートで固定する処置を行った。痛み止めと感染症予防のため、抗生物質が3日分処方される。1週間後に再受診となった。 【1週間後】 2度目の受診。歯のぐらつきは治まっていなかった。引き続きプレートで固定。食事の際は、前歯を使って食べないよう、食材を小さく刻む対応を行うよう、医師から指示があった。また、1か月後に再受診の指示があった。 【第2報:追記】 1か月後3度目の受診。医師から、歯のぐらつきは治まっておらず、4か月程度はこのまま固定して経過観察を行う。今後、痛みや腫れが出てきた場合は、根の治療を行う。前歯が早く抜けてしまうと、歯並びが崩れる恐れがあるため、生え変わりの時期までは抜けないよう注意し、食事の際は、前歯を使って食べないように、引続き食材を小さく刻む等の対応を行うよう指示があった。園でもしっかり経過観察を行い、給食提供の際は刻み等の配慮を行っていく。4か月後に、保護者付添いで受診予定。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 8月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 4.3歳児クラス
      人数 8
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ぶつかる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 5.口腔内受傷
      負傷・傷害部位 2.顔面(口腔内含む)
      診断名 前歯の亜脱臼
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 3.子ども同士の衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(6)回/年 
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 子どもに対する行動の予測の配慮が足りなかった。
      (ソフト面)改善策 ヒヤリハットの会議の際、子どもの行動からどのような事故が予測されるかを話し合い、様々な状況を想定できるよう学びを深められるようにする。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(24)回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(毎回)回/年 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(毎日)回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 特になし
      (ハード面)改善策 特になし
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 体操教室を楽しみにしているあまりに、興奮して走り回っている子が多く見られた。
      (環境面)改善策 活動が始まる前には、子ども達を落ち着かせる様に話をする。また、準備が終わった子は、どのように待っているかを伝える。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [3.いつもより活発で活動的であった(理由を記載)] 本児にとっては登園した直後の活動であり、クラスの友達に会ったことで、興奮し、走り回っていた。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた] 水筒置き場の近くで、子ども達に一旦座る様、声を掛けていたが、子ども達には伝わっていなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] その日の、体操教室の様子をビデオ撮影する為に、セッティングを行っていた為、子ども達の様子は注意深く見ていなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 体操教室が始まる時には、保育士2名、体操インストラクター1名が配置されていたが、それぞれの役割がはっきりしていなかった為、子ども達に的確な指示が伝わらなかった。
      (人的面)改善策 出入口付近に付く職員がいなかった為、全員が玄関から出るまで、職員が付くようにする。職員同士声を掛け合い、役割を明確にする。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 事故防止におけるマニュアルを整備し、園内研修の取組も定期的に行っているところである。 今回の事故は、朝の活動(玄関前スペースで実施の体操教室)の開始直前に起きた事故であった。職員の配置は十分にあったが、職員の連携が取れず安全保育がなされなかったこと、また久しぶりの登所である当該児童に対して、配慮が足りなかったことが重なり、起きた事故と思われる。常に児童の行動の予測し、職員間の連携を図ることで大きな事故を予防し、安全に保育を行うことは必須である。今後も職場内での児童心理・保育の方法についての研修や、様々な状況を想定し事例検討などで学ぶ機会を多く持ち、事故再発防止に努めたい。市としても園と連携を図っていく。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_037511
    データ提供元データ番号 2021_818
    初回掲載年月日 令和4年3月16日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11