事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	4月
  発生時間帯	2.午前中
  発生場所	2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	3.2歳児クラス
  人数	16
  クラス構成

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	3
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	3

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	落ちる
  発生時の状況	1.屋外活動中

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	1.負傷
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	2.骨折
  負傷・傷害部位	4.上肢(腕・手・手指）
  診断名	右上腕骨外顆骨折

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	1.遊具等からの転落・落下

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	1.あり
  事故予防研修実施有無	1.定期的に実施
  事故予防研修実施頻度	実施頻度(１)回/年
  職員配置	2.基準配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	遊びの展開から行動予測が出来なかった。
  （ソフト面）改善策	今後は、事故予防について毎月1回クラス会議で周知し合い、予防に努めていく。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	1.定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	実施頻度(48)回/年
  遊具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	実施頻度(48)回/年
  玩具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  玩具安全点検実施頻度	実施頻度(48)回/年
  （ハード面）改善策	今後も継続的に保育園の事故防止表・安全点検表などを続けていく。

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	3.個人活動中・見守りあり
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	狭い小屋の空間、２歳児という運動の発達を考えると小屋に足をかけられると分析される。登って転倒の恐れもが考えられる。
  （環境面）改善策	子どもたちが小屋に入り（逃げ込み）窓枠に足をかけた時点で危険を察知するべきであった。危険を予測した時点で、子どもに声を掛けるだけでなく近くに行き行動を抑止することが大切。日頃から子ども達に遊具の使い方を知らせていく。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[1.いつもどおりの様子であった]本児はいつもと変わらない様子であったが、おおかみごっこをしたことによって楽しさと捕まりたくないと思いから興奮していた。
  担当職員の動き	[2.対象児の至近で対象児を見ていた]クラスの子3人と保育者1名が園庭でおおかみごっこをしていた。子どもが小屋の中に入った時（逃げ込み）声掛けの注意でだけで、本児が窓枠に足を掛けるのを止められなかった。
  他の職員の動き	[2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]それぞれ違う遊具の所で複数の子どもたちを見ていた。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	園庭でおおかみごっこをし、捕まらないように小屋の中に入り（逃げ込み）２人が窓枠に足をかけ跨ごうとしていた。２歳児という年齢から興奮をして危険な行為になる可能性が起こりうる。危険を感じ、窓枠に足をかけていることを注意すると子どもの1人は足を降ろしたが、本児は足をかけるのを止められず、危険を回避することが出来なかった。
  （人的面）改善策	足をかけている時点で危険を予測したが、もっと早い段階で声をかけ、すぐに子どもの近くに行き行動を抑止する。保育士の注意する声の掛け方や大きさにも気をつけていく。子どもの突発的な行動を日頃から予測するよう子どもの行動をみる。会議などで職員に周知していく。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	新年度がスタートして間もない時期、担任の入れ替わりもあり、子ども達の様子がまだよくわからない時期でもある。また、2歳児の発達的特徴を考えると、遊びの世界に入り込み夢中になって思いもよらない行動にでてしまう年齢でもある。おおかみごっこは、追いかけられてつかまると食べられてしまうというごっこの世界を楽しむ一方で、追いかけられて逃げるという遊びの特徴から、逃げ場所がなくなるような場を使用したことによって起きた事故でもある。遊びの流れからおうちの中に入った場合に、逃げ場所がなければ窓を跨ぐという行動予測も考えられた。今回、子どもの行動を言葉だけで抑止しようとしたことも怪我に繋がる原因になった。年齢を考え、言葉プラス行動で抑止することも必要である。今回の事故を踏まえ、年齢発達の特徴を踏まえ、行動予測をしながら対応できるよう、職員との話し合いを持つように助言した。

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