事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 朝の登所は泣いていたが、昼近くからは笑顔もあり、他児と遊ぶことができていた。午後のおやつ後は園庭で遊び、入室(足洗い)のため小走りで外水道に向かう途中、地面のぬかるんでいたところで足を滑らせ転倒する。患部を冷やし安静にして様子見るも、左足首痛みの増強、腫脹も出てきたため、保護者へ連絡・相談する。保護者と病院で合流し、担当保育士と看護師付き添いで受診する。レントゲン検査の結果「左腓骨骨端の剥離骨折の疑い」の診断で「捻挫」も考えられるが、ギプス固定をし、1週間後の再診の指示があった。また、痛み止めを処方される。保育所では、ギプス固定のため配慮するようにとの指示があった。 【翌日】 母親から入電、痛みがあり休みとのこと。また1週間休むとの報告があった。次回受診時には看護師の同行を伝える。 【1週間後】 朝、母親から児童の受診は母親の仕事調整後になり、時間が分からない旨の連絡があった。看護師の同行を伝えていたが、保護者に任せることにし、受診後の報告をお願いした。翌日の朝、母親から欠席の連絡と、受診後の報告があった(受診は前日午後6時過ぎ)。レントゲン検査の結果、「左腓骨骨端剥離骨折」と診断されたとのこと。足の痛みは軽減しているが、さらに1~2週間ギプス固定となったとのこと。次回は、2週間後受診予定(付き添いは保護者のみ)。1週間の連休後から登所する。外遊び時は保健室にて過ごす。 【2週間後】 受診は、足の痛みが少しあったため欠席するが、母親付き添いで受診し、受診後内容の報告が母親からあった。診察ではレントゲン検査をした。怪我は治りつつあり、ギプス固定はとれた。「走る、激しい運動はしないこと」の注意あり。サポーターと靴下で固定して靴を履き歩いている。次回は3週間後受診予定。今後は母親の仕事のタイミングをみて受診したいので、保育所の同行は不要。 【3週間後】 受診日は母親と受診後登所。レントゲン検査の結果、経過よくテーピング固定となる。この後、1~2回の通院で完治の見通しとのこと。次回からリハビリテーションが主となる。 【4週間後】 夕方、母親と受診、リハビリテーションを受ける。 【5週間後】 夕方、母親と受診、リハビリテーションを受ける。経過良好で受診は終了とのこと。左足首のサポーターについては、保護のため、しばらく継続するが、本児が嫌がれば外しても良いとの指示があった。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 12月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 5.4歳児クラス
      人数 17
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
    被害者特記事項 入所1か月で保育所に慣れていない状況。泣きながらの登所が多い。昼頃から好きな遊びができている。
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 8.その他
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 5.下肢(足・足指)
      診断名 左腓骨骨端剥離骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(8)回/年
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 特記無し
      (ソフト面)改善策 事故があった場合は速やかに職員間で情報共有し再発防止に努めている。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(10)回/年
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(10)回/年
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(10)回/年
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 終日天気は安定していたが、気温が下がってくる時間帯であり地面も湿って来たことでぬかるむ状態になっていた。
      (ハード面)改善策 夕方の寒暖差で地面の状況が変わるので、砂入れなどをして園庭整備等を行いっている。ぬかるみで滑りやすくなったところは職員で共有している。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 おやつ後、夕方保育前の時間に園庭であそび、その後の入室時の時間帯だった。
      (環境面)改善策 特記無し
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]入室する為、ブランコから降り部屋へ戻る際のできごとだった。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]担当は、本児から離れてはいたが、入室を促し目線は本児のほうに向いていた。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]入室してくる児童を見守っていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 本児を含め児童に地面のぬかるみについて声かけできていなかった。
      (人的面)改善策 個々の動きを把握し、地面などの変化について具体的に声かけしていく。子どもたちの様子と環境の状況に合わせて、入室の際の流れてを配慮していく。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 園では事故防止のマニュアルを整備し、リスクマネジメントプロジェクト等で振り返り、確認を行っているところである。 今回の事故は入所して日が浅く、園にも慣れていない児童であったこと、冬の夕方園庭あそびで、地面のぬかるみなどが原因であると思われる。そして入室前に児童への注意喚起や子ども流れ(動線)の確認が必要だったと反省される。保育士が先回りをし危険を回避しがちだが、児童が自ら考え自信の身を守る力をつけられるよう、援助・指導及び体制づくりに取り組み安全保育の大切を伝え、再発防止に努めたい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_038020
    データ提供元データ番号 2021_1327
    初回掲載年月日 令和6年3月4日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11