事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 【発生場所・体制】 保育室で2歳児12名が午睡中、職員1名が見守り、当該児以外は寝ていた。当該児の近くに職員1名がついていた。 【発生状況】 当該児は登園時から活気あり。落ち着きがない状況であったが体調不良な点はなし。午前主活動の時間に、活動の切り替えるタイミングが当該児のタイミングが合わず機嫌を損ねひっくり返ったり、床に頭を打ち付けようとしたり（職員が防ぐ）して癇癪を起こすことが度々あった。布団に移動してすぐから気持ちが落ち着かず、発生時も布団に促すが、動きが活発で歌ったりごろごろ転がったり全く寝る気配がなかったので、絵本を読んだり抱っこしたりして落ち着くように促した。 当該児が突然立ち上がったが保育士が阻止するのが間に合わず、布団に向かってスライディングし手洗い場の土台の壁にぶつかり「痛い。」と泣いた。すぐに左腕の出血の有無、腫れがないかなど確認し当該児を抱っこして落ち着かせ、園長に報告する。左腕をだらんとさせ痛がっていたので、看護師が腕の挙上確認、指先動作の確認をしたところ、左腕挙上時に肘付近を痛がったため、肘内障、肩の脱臼を疑い、保護者に状況と受診することを電話で伝え、外科に連絡し受診する。病院にてレントゲンを撮り「骨折の疑いがあり、整形外科を受診するように。」とのことで、整形外科を受診。整形外科で保護者と合流する。「骨折の場合は手術することがあるので、設備が整った病院がよい。」と総合病院への紹介状をもらい、腕は固定したことで痛みが緩和されたのでそのまま保護者と帰宅する。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 11月
      発生時間帯 6.午睡中
      発生場所 1.施設敷地内(室内)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 3.2歳児クラス
      人数 12
      クラス構成

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 1

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別 男
    被害者特記事項 ●月より入園。自閉症の認定をうけている。入園当初は全く午睡をしなかったが、家庭と連携し当該児が身体を休められる環境を考えながら対応している

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ぶつかる
      発生時の状況 8.その他

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指）
      診断名 左上腕骨折

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(12)回/年
      職員配置 1.基準以上配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 職員配置が十分だが、当該児においては担当職員1人が背負いこみ過ぎていた
      （ソフト面）改善策 1人で無理な時はヘルプを求められる、周りの職員がサポートする、しやすい状況を作る

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(1回/日）
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(1回/日）
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度（1回/日）
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 午睡時、コットを使用しているが、当該児はコットの上に立ったり飛び跳ねたりして危険なため布団を使用していた。他児の睡眠の邪魔にならないように壁際に布団を敷いていたことも要因となった
      （ハード面）改善策 コットは危険なので、引き続き布団を使用するが壁から少し離して布団を敷くなど場所を変える。

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 7.その他
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 なかなか寝付けずに動き回ったり大きな声を出したり動いたりするのを、静かに過ごせる遊びに促せなかった。
      （環境面）改善策 寝付けない時は布団の上に立たないように、絵本や静かに遊べる玩具で危険行動に繋がらないようにする。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [3.いつもより活発で活動的であった(理由を記載)]当該児は登園時から活気あり。落ち着きがない状況だったが体調不良な点はなし。午前主活動の時間に、活動の切り替えるタイミングが当該児のタイミングが合わず機嫌を損ねひっくり返ったり、床に頭を打ち付けようとしたり（職員が防ぐ）して癇癪を起こすことが度々あった。発生時は布団に促すが、動きが活発で歌ったりごろごろ転がったり全く寝る気配がなく、突然立ち上がったりしていた
      担当職員の動き [1.対象児とマンツーマンの状態（対象児に接していた）]配慮が必要な児の為1対1でつき、午睡時間中当該児のみ寝付けず、嫌な事があると癇癪を起し床に自ら頭をぶつけたり、自分の腕をかんだりつねったりするのでその行為を止めたり、立ち上がらないようにするように、気持ちが落ち着くように促したりトントンとしたりしていた
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた）]他児9名の午睡の見守りをしながら、当該児と担当職員を見ていたが動きを止めるのに手をのばして間に合う距離ではなかった。
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 入園当初は全く午睡しなかった。保護者と相談しながら本児が入眠しやすい環境を整えてきた。情緒面が不安定で寝つけない時は布団の周りを暫く歩き回ってから寝ることもあったため、事故当日も当該児の動きを少し見守ってしまった。
      （人的面）改善策 落ち着きのない日は場所を他児の睡眠を邪魔しない位置で尚且つ壁から離し、寝付けない時は布団の上に立たないように、絵本や静かに遊べる玩具で危険行動に繋がらないようにする。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント ・入園して2か月、園生活に少しずつ慣れてきているが、職員との関係性や対応についてまだ、試行錯誤の部分もあるとのことであった。本児の特性を把握し、関わり方（午睡時間も場所の変更だけでなく、午睡にはいる時間帯や寝れない場合はどうするかなど）担任だけでなく職員間で共有していくとよいのではないかと提案する。 ・担任以外が本児のそばにつく際は本児の状況等をきちんと引き継ぐことが大切。本児が安全に過ごすためにどのような環境や援助が必要なのか、担任だけでは大変なので体制を調整し職員間で連携がとれるようにしていくとよいのではないか助言した。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_038033
    データ提供元データ番号 2021_1340
    初回掲載年月日 令和6年3月4日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

ぶつかる/３歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    15:00　午睡から目覚めた本児を抱きかかえたまま排泄のためトイレまでつれて行き床に降ろしたが、布団に駆け戻り寝転んだ。その際、左腕が背中の下に入り込み仰向けのまましばらくじっとしていたが、職員がそばに行き声をかけると「腕が痛い」と訴えた。その後、しばらくして布団を畳んだり、友達と遊ぶ姿が見られた。その際左腕は動かしていた。 15:15　マットの上でゴロゴロしていた本児を職員が手をつなぎ起こそうとしたところ、嫌がったため手を引っ張る形となった。その後、手をつないでトイレへ行くが本人が行きたがらず、腕を押さえていた。布団のあった場所に戻ったところで腕を痛がり泣き始めたので職員が抱っこした。その際左腕は動かさなかった。間もなく母親がお迎えにみえたのでその様子をお伝えし、一緒に様子を見守りながらおやつを食べた。そのまま降園したが、電話をかけてみるとまだ痛いとのことだった。 17:30　母親と一緒に整形外科を受診する。レントゲンを撮るまでは腕をだらんと下げたまま動かさなかったが、レントゲンを撮った後は動かすようになった。診断の結果は骨折とのことだった。

ぶつかる/３歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    15:15　降園準備を済ませ、2階保育室から1階保育室（降園を待つ部屋）へ移動。年少別クラスと合流。保育室では、ゴザの上でのブロック、車遊び、また机上でのパズル遊びとコーナー遊びをしながら保護者の迎えを待つ。保育士4人体制（クラス担任2人、障がい児担当2人）で、順次迎えが来た子から一緒に昇降口に移動し保護者対応。そのため、保育室に残る保育士がそのつど入れ替わる。 15:40　子ども15人が保育室で待機、保育士3人が保護者対応のため保育室を離れ、保育士1人で室内を見守っていた。保護者の迎えの連絡が入り、保育室の入り口にその子を送り出した際、「ゴン」という音がして振り返ったところ、床で転倒し肘をぶつけていた本児に気づく。その直後、転倒していた本児に他児が躓き、バランスを崩して覆いかぶさる。泣いて痛がり、腕を押さえる。すぐに怪我の箇所を確認。赤みや出血は見られず、そのときは腕を伸ばし、上げることができたため、濡れタオルで冷やしながら様子を見た。 15:50　園長に伝える前に祖母が迎えに来たので、状況を伝える。門にいた園長が泣きながら腕をかばう本児に気づき、状況を確認。腕を動かすことを拒みながら泣き続けていたため異常を感じ、病院受診を伝えたが、午後4時過ぎに母親が仕事から帰ってくるとのことだったので、自宅で様子を見てから受診を考えると言われた。 18:00　外科受診。レントゲンで右肘にひび（骨折）を確認。急を要する可能性があり、急遽、●●病院に向かう。 20:00　●●病院受診。ＣT検査で骨折箇所に骨のズレがないことが分かり、ギブス固定する。

ころぶ/３歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    12:00　2歳児のほぼ全員が給食を食べ終え、保育室で自由遊びを楽しんでいた。本児は2，3人の児童と音楽に合わせ自由表現を楽しんでいた。保育士は遊びに加わりながら本児や他の児童の見守りを行っていた。 12:20　午睡準備のため保育士は音楽を止め片付けを促す。保育士と児童が片付けを始めたが、本児は片付けに入らず遊びを続けていたところ、片付けをしていた他児と接触し仰向けに転倒。本児が頭が痛いと訴えたため保育士が本児を抱き、頭部を観察したが異常は認められなかった。 12:45　他の児童が保育士の前に集まり絵本を見ている間、本児は他の保育士に抱かれ頭を撫でられながら寝てしまう。 15:00　午睡から目覚めおやつを食べ始めるが、左手をかばうような仕草をし動かそうとしなかった。午睡前の転倒も考慮し腕を触ってみたが痛がったり、顔をしかめるなどの険しい表情は見られなかった。保護者に本児の様子を連絡し、園で経過を観察することにする。 17:00　降園　迎えに来た保護者に午睡前の転倒と経緯、その後の様子を伝え、引き続き観察を依頼する。 19:00　保護者より園に左手を痛がっていると、電話連絡が入る。転倒が原因とも考えられるので、翌日の受診を依頼する。 1日後　病院を受診し左腕骨顆上骨折と診断される。 病状：腕の骨折

ころぶ/３歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    クラスは、3、4、5歳児異年齢児合同クラス。全員で朝の集会を行った後（午前10時20分頃）、次の活動に向けてトイレタイムがあり、トイレ終了後はクラスごとに分かれ指定の場所に集合するという活動の合間の時間帯。保育士はトイレの見守り、活動の準備、連絡帳の片付け、全体の見守りを行っていた。全員が移動している状況のなか、本児がお友だち同士追いかけっこをしている姿は確認できていた。その後、泣き声がしたので目を向けると転倒している本児と側に立っている他児を発見した。気付いた保育士が話を聞くと、他児が抱き着いた状態で倒れたとのことだった。本児が左腕を押さえて泣いていることや、上げ下げや曲げ伸ばしができないことから、保護者に連絡し、保育士が付き添って病院を受診する。病院ではレントゲンをとり腕を固定する処置を行った。骨折の箇所が治りにくいとのことで、紹介を受け本日保護者が付き添って再受診。完治まで3か月を要し、経過によっては手術の可能性もあるとのことだった。

ころぶ/３歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10:20　本児は遊戯室で1人で走っていた。この時、保育士の1人は衣服が汚れた子の後片付け、1人は個別配慮の必要な子につき、1人は他児2名のトラブルの対応を行っていた。 10:30　本児がトラブルの対応を行っていた保育士に、泣きながら左腕をおさえ「腕が痛い」と訴えてきた。保育士が患部を確認すると左前腕が変形し赤く腫れていた。本児は1人で走っていて滑って転んだと伝えてきた。その時、転んだ瞬間を見ていた保育士はいなかった。左腕を布で固定し、保護者に状況説明と受診する旨を伝えた。 10:45　保育士と共に●●へ到着し、受診。レントゲンを撮ると、左前腕の橈骨・尺骨の2本が骨折していた。医者が骨の位置を戻し、もう1度レントゲンを撮影。骨が戻ったとのことでギプスで固定した。同行した保育士は2本のうち1本が、まだずれていると感じたため、看護師に確認。看護師も同じように感じたとのことで、より詳しく検査を行う●●病院を紹介された。 【10月●日】 本児と母親が、紹介された病院を受診。手術が必要とのことで、即入院。 【10月●日】 ずれていた骨の1本にワイヤーを入れ固定する手術を行った。ワイヤーを取る手術は2～3週間後予定とのこと。くっつき具合により幅が出るが、完治まで3～8週間かかるそう。

ぶつかる/３歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    8:45頃母と登園する。支度をした後に保育士の傍にいることが多かった。最初はブロックをして遊んでおり、保育士がりんご飴やさんを出した時に、りんご飴やさんごっこをして遊びはじめた。りんご飴やさんごっこでは、りんご飴を持って手を振ったり、ジャンプをして遊ぶ。その後塗り絵をして遊ぶ。他児と部屋を走って遊ぶ姿もあった。 10:45　片付けの時間になり、他児が片づけをしていない姿を見て「片付けするんだよ」と声を掛けるが片づけをしなくて少し言い合いになる。トイレに行き、水分補給をして、部屋の床に座って集まる。 11:00　保育室にて体操をする。 11:15　CDデッキが壊れたので、子ども達を座らせた。保育士がデッキの様子を見ている間に本児がA児とパンチをして遊んでいた。本児がA児の背中にパンチをし、怒ったA児が本児の右腕をギュッと握る。その時に「痛い」と泣く。 「どうしたの？」と保育士が声をかけると「A児がギュってした」と言う。すぐに冷やし、職員室に連れて行き、看護師が状況を確認する。 11:25　少し顔色が悪い、右腕をあげることを痛がる姿がある。 11:45　保護者(母)と連絡が取れる。母は直接病院へ向かう。 12:00　整形外科に受診。園長と看護師が同行。骨折判明。 13:00　総合病院受診 15:30　緊急手術→入院

ぶつかる/３歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10:05　2歳児クラスが遊戯室で音楽に合わせて踊ったり、走って遊んでいた。 10:15　走っていた本児と他児が衝突し転倒する。仰向けになって泣いている本児の様子を衝突した児が担任保育士へ伝えに来る。この時、担任保育士3名のうち2名は他児の対応をしていた。本児の体を確認し頭部に異常は見られなかったが、左肘部分に腫れ症状があり、園長へ報告をする。 10:20　保護者へ連絡し状況を伝える。 10:25　病院受診。レントゲン撮影結果、骨折と判明。骨折状況が筋肉の部分に影響を与え手術が必要になる可能性もあるため総合病院を受診した方がいいとの医師の診断有。 12:20　保護者が病院に到着し、保護者と総合病院を受診。診断結果、左上腕骨外顆骨折と判明。ギブスによる固定と受診を継続し、経過観察となる。 発生後、すぐに保護者へ電話連絡をし状況を説明する。整形外科を受診。職員会議で事故の状況、今後の児や保護者への対応、保育内容について話し合う。

落ちる/3歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    17:40　ホールで3歳児～5歳児の異年齢で保育をおこなっていたが、延長保育を行うクラスへ移動するため、ホールにいた園児全員で玩具の片付けを行っていた。ホールにいた園児は、3歳～5歳児、14名程度で、遅番の常勤保育士1名と非常勤保育補助1名の合計2名で園児をみていた。 17:45　常勤保育士は保護者対応を行っており、非常勤保育補助1名は子どもと一緒に片付けを行っていた。全体的に落ち着きのない様子であった。本児は他の同じクラスの男児と共に、ホール内にある高さ40センチほどの舞台の上で遊んでいたところ、同じクラスの男児によって後ろから抱えられ押されて、舞台の上から前のめりに転落。泣いていた本児に気が付いた常勤の保育士から事務所に連絡があった。 17:50　事務所にいた園長、事務長、指導員と共に本児の状態を確認した。右腕関節あたりがはれており、激しく泣く。左手で右腕を押さえて少しでも右腕を動かすことを嫌がっていたため、病院受診を決めた。保護者に連絡し、病院を探したが、かかりつけ医は時間外であったので、A整形外科に連絡し、受診が可能かどうかの確認を行ったところ受け入れ可能とのことであった。 18:15　車で、園長、事務長、園児の3名で●●整形外科に向かった。 18:40　●●整形外科到着。2枚のレントゲンをとった後、診察となった。本児の保護者Aがレントゲン撮影時に到着し、本児の保護者Bは医師の診察時には到着した。診断では、右肘の関節の上を骨折しているとのことで全治2～3か月、今後腫れと痛みが出ること、骨がくっつくまでは腕を動かさないように注意が必要であるとのお話があった。また、通院が長くなるため、翌日にかかりつけ医を受診するように勧められた。その後ギブスをつけてもらい診察は終わった。 20:00　病院で本児と保護者に改めて謝罪し、本児と保護者を見送った。

ころぶ/３歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    16：30　居残りの部屋の3歳児クラスの保育室で好きな遊びをして過ごし始める。 16：45　居残り保育担当である保育士が、子ども達と一緒に正座してカードゲームをしていた。本児が保育士の側を通り過ぎようとした時、保育士の左足につまずき左肘をつく姿勢で仰向きに転倒した。保育士がすぐに抱き起したが、右手で、左ひじを抱えるようにして痛がり泣き出した。腫れは認められなかったが、すぐに冷やす処置をした。以前、骨折の既往があったことから、念のため病院を受診した方が良いと判断し、保護者に連絡を入れ病院に搬送した。 17：30　受診の結果、左腕の骨折であった。 症状：左腕の骨折

ぶつかる/３歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    ８：２０頃登園　戸外と室内を行き来して遊ぶ。終業式には参加せず、お御堂を出たり入ったりする。給食を食べた後片づけないままだったので、職員と片づける。１３：００～　昼食後順次午睡準備を始めるが、本園児は、視覚からの刺激が多く気持ちが落ち着かない様子。他児が次々と寝付いていく中、寝ている園児の手や足を踏んで大声で走り回りながら、何度も部屋を出入りしていて、所在不明になる心配があったので、午睡の部屋を内側から施錠した。出入りが出来ないとわかると、午睡用のタオルケットをズボンの中に詰め込み、起きている園児に見せて動き回っていたが、あまり声かけをすると刺激になり、余計に感情が高ぶると思い、見守ることにした。周りの園児が寝つき出して、リアクションしてくれる子がいなくなると近くにあった棚に意識がいき、1番下のスズランテープで開かないようにしてあった開き戸を無理に開けようとスズランテープを引っ張り、棚が本園児の上に転倒して頭部を打ち出血したので、タオルで押さえた。（１３：５０頃）→職員室に連絡し、管理職が怪我の状態を確認し、整形外科と、保護者に連絡をする。2名の職員が、整形外科へ連れて行き、（14:10頃）受診・治療を受ける。その際、日頃服用している薬を聞かれたので、園より保護者に確認し伝える。頭の切り傷は、２㎝ほどでテープ処置。（15:15頃）保護者病院へ到着。まだ、腕を痛がるので、レントゲンを撮ってもらい、左鎖骨骨折を確認。バンド固定で３～４週間程度、かかるとのこと。