事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 8:20頃登園 戸外と室内を行き来して遊ぶ。終業式には参加せず、お御堂を出たり入ったりする。給食を食べた後片づけないままだったので、職員と片づける。13:00~ 昼食後順次午睡準備を始めるが、本園児は、視覚からの刺激が多く気持ちが落ち着かない様子。他児が次々と寝付いていく中、寝ている園児の手や足を踏んで大声で走り回りながら、何度も部屋を出入りしていて、所在不明になる心配があったので、午睡の部屋を内側から施錠した。出入りが出来ないとわかると、午睡用のタオルケットをズボンの中に詰め込み、起きている園児に見せて動き回っていたが、あまり声かけをすると刺激になり、余計に感情が高ぶると思い、見守ることにした。周りの園児が寝つき出して、リアクションしてくれる子がいなくなると近くにあった棚に意識がいき、1番下のスズランテープで開かないようにしてあった開き戸を無理に開けようとスズランテープを引っ張り、棚が本園児の上に転倒して頭部を打ち出血したので、タオルで押さえた。(13:50頃)→職員室に連絡し、管理職が怪我の状態を確認し、整形外科と、保護者に連絡をする。2名の職員が、整形外科へ連れて行き、(14:10頃)受診・治療を受ける。その際、日頃服用している薬を聞かれたので、園より保護者に確認し伝える。頭の切り傷は、2㎝ほどでテープ処置。(15:15頃)保護者病院へ到着。まだ、腕を痛がるので、レントゲンを撮ってもらい、左鎖骨骨折を確認。バンド固定で3~4週間程度、かかるとのこと。
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 幼保連携型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 7月
      発生時間帯 6.午睡中
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 異年齢構成
      人数 19
      クラス構成
      • 2歳児 1
      • 3歳児 17
      • 4歳児 1
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 1
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 1
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別
    被害者特記事項 判定書に記載あり
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ぶつかる
      発生時の状況 その他
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 骨折(重篤な障害が疑われるもの以外)
      負傷・傷害部位 体幹(首・胸部・腹部・臀部)
      診断名 骨折・頭部切り傷
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 4.玩具・遊具等施設・設備の安全上の不備によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 1~2
      職員配置 基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 棚が固定されておらず、職員の危機感が足りなかった
      (ソフト面)改善策 事故後、棚は保育室以外の部屋へ移し、他の保育室内の棚等も再確認し、必要なものに関しては固定した
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 3
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 保育日毎日
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 子どもが直接使うものではない、縦長で奥行きのあまりない棚に教具の予備を入れていて、それが転倒防止対策なしに保育室にあったことの見落とし
      (ハード面)改善策 いつも決まった職員の点検ではなく、外部の方の視点での点検も行ったり複数で点検したり等の工夫をする。また、各担当箇所も責任を持って点検が行えるように、チェック表も見直し、作り直す
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 睡眠(午睡)中
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 他の園児が眠りにつく中、なかなか寝付くことのできない対象児に対して、空間を仕切ったり、眠れない時の活動等の配慮の工夫が必要だったのではないかと考える(研修大会会場園の準備のため、遊具が片付けてあった)
      (環境面)改善策 なかなか寝付けない園児に対しての環境の配慮・工夫を考えて、職員間で共有し、行っていく
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもどおりの様子であった]眠れない時に使う遊具が室内になかった為、棚に興味が移ったと思われる
      担当職員の動き [対象児の至近で対象児を見ていた]他の園児を寝かしつけながら対象児を見守っていたが、棚が倒れる時に助けられなかった
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていなかった]たまたまその保育室に来た職員が大きな音を聞き、急いで中へ入った
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 他の園児の午睡中、部屋を出入りして走り回っていた本園児に対して、注意を促す声かけをすると余計に刺激してしまうと思い、注意を控えていたが、他の職員に助けを求める等して対応すべきだった
      (人的面)改善策 活動内容や部屋の使い方、限られた職員人数の中での配置の工夫等行って、安全意識を高める
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント あらかじめ事故が起きるリスクを想定し、棚の固定がされていなかったことが事故の要因だと考える。 倒れた棚については児童が入ることのできない別室へ移動済であることを園長より聴収している。 事故防止マニュアルに基づいた安全対策及び職員への声かけを徹底していただきたい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_047539
    データ提供元データ番号 2024_1103
    初回掲載年月日 令和7年3月26日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/11/06