事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 17:40　ホールで3歳児～5歳児の異年齢で保育をおこなっていたが、延長保育を行うクラスへ移動するため、ホールにいた園児全員で玩具の片付けを行っていた。ホールにいた園児は、3歳～5歳児、14名程度で、遅番の常勤保育士1名と非常勤保育補助1名の合計2名で園児をみていた。 17:45　常勤保育士は保護者対応を行っており、非常勤保育補助1名は子どもと一緒に片付けを行っていた。全体的に落ち着きのない様子であった。本児は他の同じクラスの男児と共に、ホール内にある高さ40センチほどの舞台の上で遊んでいたところ、同じクラスの男児によって後ろから抱えられ押されて、舞台の上から前のめりに転落。泣いていた本児に気が付いた常勤の保育士から事務所に連絡があった。 17:50　事務所にいた園長、事務長、指導員と共に本児の状態を確認した。右腕関節あたりがはれており、激しく泣く。左手で右腕を押さえて少しでも右腕を動かすことを嫌がっていたため、病院受診を決めた。保護者に連絡し、病院を探したが、かかりつけ医は時間外であったので、A整形外科に連絡し、受診が可能かどうかの確認を行ったところ受け入れ可能とのことであった。 18:15　車で、園長、事務長、園児の3名で●●整形外科に向かった。 18:40　●●整形外科到着。2枚のレントゲンをとった後、診察となった。本児の保護者Aがレントゲン撮影時に到着し、本児の保護者Bは医師の診察時には到着した。診断では、右肘の関節の上を骨折しているとのことで全治2～3か月、今後腫れと痛みが出ること、骨がくっつくまでは腕を動かさないように注意が必要であるとのお話があった。また、通院が長くなるため、翌日にかかりつけ医を受診するように勧められた。その後ギブスをつけてもらい診察は終わった。 20:00　病院で本児と保護者に改めて謝罪し、本児と保護者を見送った。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 12月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃～夕食提供前頃）
      発生場所 1.施設敷地内(室内)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 14
      クラス構成
      • ０歳児 0
      • １歳児 0
      • ２歳児 0
      • ３歳児 5
      • ４歳児 5
      • ５歳以上 4
      • 学童 0

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 1

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別 男
    被害者特記事項 特になし

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 2.室内活動中

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指）
      診断名 右上腕顆上骨折

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(　１２　)回/年　
      職員配置 2.基準配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 事故が発生した17：30～18：00の時間帯は保護者の迎えが多い時間帯である。事故当日のその時点では迎えの保護者に常勤保育士が立って対応していた。事故が発生した場所(舞台)には背を向けており、子どもの状況の変化に瞬時に気づかず、舞台下に落ちた後、泣いたことにより気づいた。さらに、保育補助者を配置していたが、子どもと共に玩具の片づけをしており、全体の子どもを把握するという認識はしていなかった。保育補助者の役割も不明確であった。
      （ソフト面）改善策 17時15分から18時までの遅番保育の職員体制を見直す。常勤保育士と保育士資格のある保育士の配置を徹底する。保育補助者は役割(遊具・玩具・荷物・テーブルなど整理整頓し、保育室の安全を保つ等)を明確にし、認識をする。保護者の迎えの時の対応は、保護者は必要な程度とし、連絡帳やお知らせボードにて伝えることとし、個別面談等、保護者としっかりと連携を取れる体制を整備する。子どもたちが安全に過ごし延長保育の保育室への移動がスムーズにできる活動を実施し、全体を把握する保育士と保護者への引き渡しをする保育士と役割を明確にする。

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(　１８　)回/年　
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(１２)回/年　
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(１２)回/年　
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 遅番の時間帯に使用する保育室として、子どもたちの安全な生活の場の環境の観点から、事故が発生した場面は、15時から18時までの3時間の経過のなかで、遊びの工夫ができていなかった。おやつのあとに机上での活動も終わり、机のみが部屋にあり、舞台前の空いたスペースに、シートを2枚敷いたうえでブロック遊びをしていた。片付けをする頃から舞台の上に子どもたちが数名登り、互いにじゃれ合うようになっていった。
      （ハード面）改善策 おやつから遅番の時間帯に使用する保育室の環境において、安全な遊びの環境を設定できるよう、子どもの動線に応じた遊びの場と、時間の流れと共にマンネリ化しない遊びの内容の工夫、保護者の迎えから降園がスムーズにできる工夫を検討した。

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 7.その他
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 高さ40センチある舞台を使った活動や自由に行き来しやすい環境を作らないようにする。
      （環境面）改善策 舞台の上での活動は基本的に行わない。舞台の上は絵本を読むスペースとして仕切りで覆い、舞台上の活動の際には仕切りの中で遊ぶこととすることにする。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [3.いつもより活発で活動的であった(理由を記載)]　 　一日を通して落ち着いて過ごせることが多いが事故当日は気持ちが高揚し、　舞台の上に上がったり下りたり、友だちと押し合ったり、、身体をくっつけて遊んでいる様子が見られた。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった] 保育士は保護者対応中で子どもたちの動きに視線が向けられていなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] 保育補助者は、子どもたちの中に入って片づけをしていた。保護者対応をしている担当保育士の状況を察知して、全体の子どもの様子を見ることができていなかった。
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 保育補助者以外の保育士の配置はしていなかった。
      （人的面）改善策 保育士の基準配置以上に配置が必要な場合があるため、保育士1名と保育補助1名の配置ではなく保育士2名の配置をできるだけ行う。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 事故当時の保育士の配置について、園全体としては配置されていたが、事故が発生した幼児クラスでの体制に問題があった。現場確認の際に、1遊びの環境設定の不備2保育者の保育全体把握の欠如3保護者対応により児童の把握が疎かになったことについて指摘し、事故発生時のVTRより、振り返り、要因を挙げ、園内事故委員会で分析、改善策を検討すること、さらに園全体に周知することを指導した。今後は改善策に基づき、安全な保育体制の下、実施していることを確認することとする。第2報の提出が大幅に遅滞した理由として、指導後、改善に至るまでの対策検討と書類作成に時間を要したためである。この点についても厳重注意している。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_034790
    データ提供元データ番号 2019_1216
    初回掲載年月日 令和3年9月30日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

落ちる/３歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    3～5歳児の預かり保育時間中、16:00を目安に園児は全員外遊びに園庭へ出た。園児は大型遊具（15～20名弱）と砂場（10名程度）とを行き来しつつ、周囲でも遊んでいる状況。当初は園児40名に保育教諭4名で対応していたが、その後園児5名降園・保育教諭1名帰宅により、事故発生時は園児35名を保育教諭3名でみる体制であった。 16:38頃　本児が大型遊具のはしご段乗降口より転落。この時、この大型遊具には保育教諭1名が見守り担当として付き添っていた。他の1名は砂場におり（職員Ⓑ）、もう1名は保護者対応のため園児たちから離れていた（職員Ⓒ）。大型遊具にいた保育教諭は、他児の世話をしており、本児の転落場面を見ていなかった。職員Ⓐは泣き声を聞いて、地面に西方向を頭にしてうつ伏せで倒れている本児を発見。駆け寄り、右腕の曲がりの異常を目視で確認。砂場にいた職員Ⓑが本児を抱いて事務所に移動。　　　　 16:41頃　本児右腕の異常を目視で確認した副園長が●●医院に電話で骨折の可能性を含め状況を伝え、受診可能の確認。 16:43頃　母親に副園長より電話。●●医院への来院を依頼、母が到着するまでの間、必要な検査等を進める許可を得る。園長・3～5歳児主任・学年主任（他学年。本児を抱いて行った）・大型遊具についていた職員Ⓐ（計4名）が付き添い、本児を●●医院へ搬送。 17:00頃　●●医院にて診察。レントゲンの結果、右腕を骨折して骨がずれていること、手術が必要なことが判明。腕に副木をし、手術可能な病院として、当日当番の●●病院（以下「●●病院」）での受入を手配、紹介してくれた。これら説明は、母と園関係者4名で聞いた。園長および3～5歳児主任（本児を抱いて行った）で、本児を●●病院へ搬送（他の職員2名は帰園）。母は自車で同院へ移動。 18:50頃　●●病院到着。感染症予防により1名しか付き添えないため、診察には母が付き添い、園長・主任は受付で待機。診察の結果、そのまま入院し、翌日コロナウィルス感染症等を含む検査の上、緊急性が無ければ翌々日（●月●日）手術となる予定と母より伺う。 20時頃　園長・主任は病院より退出。21時前帰園

落ちる/３歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10:00　戸外遊びをする。（0歳児クラスは5名児童、3名職員園庭見守り、1歳児クラスは11名児童、4名職員園庭見守り、2歳児クラスは20名児童、3名職員園庭見守り、3歳児クラスは17名児童、1名職員園庭見守りという状況であった。）事故該当の3歳児クラスでは欠席が多かったため（8名欠席、17名出席）、1人の職員が子ども達を戸外で遊ばせ、もう1人の職員は室内で製作物の作業を行っていた。この時に、戸外にいた職員は新入園児1名に付き添い、他の3歳児クラスの児童の戸外遊びの様子を認識していなかった。 10:20　本児が泣いていることに気づき、担任が現場へ行くと、看護師が本児の右腕の異常に気付き、担任への連絡を行う。本児の様子を見ると、右肘を痛がっていたため、腕が抜けてしまったのかと思い、主査へ報告を行う。すぐに近くの整形外科に連絡し、病院へ向かう。この時の状況を他の園庭に出ている職員や本児の近くにいた児童に確認したところ、詳しく見ていないが汽車の遊具80㎝の高さから落ちて事故につながったのではないかとのこと。 10:30　整形外科では、骨折と診断され、すぐに大きな病院に行くように言われる。状況を母親（電話不通）、父親、主査に連絡し、紹介された病院のうち、父親の選択した●●病院へ向かう。●●病院で診てもらうと、複雑骨折と診断され、すぐに手術が必要と診断される。●●病院では本児の祖母（父親は午後4時以降でないと来られないとのこと）、主査、担任の職員が同席をする。 13:00　本児の母親が●●病院へ到着。担当医から手術などの確認を受ける。 16:00　手術開始。 18:00　手術が無事終了したことの報告を母親から受ける。

ころぶ/３歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10:30　室内遊戯室において3歳児～5歳児、50～60名が、それぞれ「ながなわ」「すもう」「ステージ」で遊んでいた。3歳児は，担任2名がステージ下、1名がステージ上についている中、高さ60㎝程のステージ台の上から飛び降り遊んでいた。一人ずつ飛び降りていたが，脇から他児が割り込もうとしていたので、担任が静止するよう 　　　　声をかけたが、その瞬間一緒に飛び降りてしまった。一緒に飛び降りた園児が被災児の上に乗る形で着地し、右肘が下敷きになってしまった。 11:35　タオルで腕を固定し，職員2名（副園長・主任）で園近くの病院へ受診。レントゲンの結果右上腕骨顆上骨折、すぐに手術が必要と診断される。 12:10　受け入れ先が決まり、紹介状・レントゲン写真等用意してもらう。その間に保護者へ連絡を取り、骨折で手術が必要であることを伝える。時間の関係があり、園の車で病院まで搬送。両親とは病院で待ち合わせることにした。 13:00　病院到着。 13:30　両親到着。入院・手術の手続きをする間に改めて園での事故の状況を説明して謝罪した。再度レントゲン検査した後、両親が医師から手術の説明を聞く。 14:00　両親から「手術が午後5時過ぎになるので園に戻ってください」と伝えられ職員2名は園に戻る。 17:30　針金を入れる手術を行う。（3泊4日入院） 20:00　父親に連絡を取り手術の状況について聞く。（午後5時30分頃から1時間ほどで無事終了）

落ちる/３歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    16:00　3・4・5歳児が、北園庭で遊んでいた。（砂場、すべり台、鬼ごっこ等） 16:45　本児が砂場にいた保育教諭に「腕が痛い」と泣いて訴えてきたので、どうしたのかと尋ねると、「すべり台の階段から落ちた」と言う。この時、3上担当の保育教諭は砂場で他の園児の対応をしており、転落状況を見ていなかった。また、別の保育教諭は、迎えに来ていた保護者と園児の降園挨拶をテラス付近でしており、転落状況を見ていなかった。服の袖をめくってみると、左肘あたりが少し腫れていたので、副園長を呼び、様子を見てもらう。患部を確認したところ、腕の腫れや上げ下げができないことから、骨折が疑われたので、本児が痛くない体制で患部を冷やし、腕を固定し、すぐに保護者に連絡をする。 17:00　保護者が迎えに来たので状況を説明し、保護者が病院へ連れて行く。 18:00　病院で検査の結果、骨折と診断。緊急手術の必要があるとのことで、その日のうちに手術をし、入院。 【翌々日】退院

ころぶ/３歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:50　登園 09:45　朝の会、点呼。 10:00　造形 11:00　2列になって公園へ出発。保育者はＡ先頭に1名、Ｂ中央に1名、Ｃ最後尾に1名（前から7番目の位置で年長児と手を繋ぐ） 11:10　年長児が横断歩道と歩道の変わり目でつまづき転倒した際、手をつないだ状態で本児も同時に転倒し声を出して泣いた。Ｃが近くに寄り起き上がらせ、本児の外傷状況を確認し公園内のベンチへ移動した。右腕を動かすと痛いと声を出してないたので、ＣはＡと外傷状況を確認し、保護者へ連絡することを決めた。 11:19　公園で園携帯から保護者携帯へ連絡をいれたが不在。 11:30　Ｃは本児を連れて帰園。帰園後、本児は落ち着つき右腕を曲げて左手で支えていた。動かさなければ痛みはなかったが、念のためアイシングをした。 11:40　園携帯から保護者自宅へ連絡をいれたが不在。 12:10　給食。Ｃが介助しながら食べたり左手を使い自分で食べていた。 12:54　園携帯から保護者携帯に連絡をいれ、繋がった。転倒時と怪我の状況を説明をする。病院へ受診をお願いをした。どこの病院へ行けばいいのか保護者から訪ねられたので、本園付近の整形外科を知らせた。診療時間外なので本児を帰宅してしまうと行きたがらないので、保護者が午後2時から診察している病院を探し、受診することにした。保護者がお迎えに来るまでの間、本児は泣くこともなく、右腕を曲げ手のひらを上に向け、左手で右腕を支えていた。Ｃが寄り添っていた。 14:00　お迎え 17:00　受診後、保護者からの電話連絡あり。肘内障と診断され処置後帰宅。（レントゲンなし）

落ちる/３歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:00　登園し、園庭で遊んでいた。高さ145㎝のうんていにつかまってぶら下がり、下りるという遊びを繰り返し行っていた。保育者が他児の方へ眼を向けている間に、泣き声がしたため見ると、うんていの下にうつぶせで倒れていた。（落下の状況は確認できていない）右腕の痛みを訴えており、右上腕内側に1Ｃｍ程度の傷あり。腫脹・発赤・熱感著明であり、疼痛の改善もなかった。 09:42　保護者へ病院受診の相談のため連絡するもつながらず。右腕の保冷、固定を実施した。 09:57　●●へ受診の旨を連絡。保護者より折り返しの連絡あり、来園を依頼した。 10:10　母親とともに●●を受診した。レントゲンの結果、右肘の骨折あり、手術をした方が良いかもしれないということであり、●●病院への紹介状をいただき、園児・母親とともに●●病院を受診した。後遺症のことを考えると、保存治療よりも手術が望ましいとのお話であり、当日入院、手術となった。

落ちる/3歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:06　登園。通常保育、室内遊びをする。 09:10　片付け、排泄をして、朝の会に参加。牛乳を飲む。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 09:35　ホールにて体操に参加する。　　　 09:45　排泄をし戸外へ行く準備をする。園庭にて戸外遊びを実施。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 10:20　大型固定遊具のロープを上っていたところ、踏み外してしまう。その際、右肘を下にして落下する。 10:25　現場にいた副主任、視診。だいぶ痛がって泣いていたので、すぐに固定して園長に報告。 10:30　脱臼、または、骨折の可能性が高く、受診の要請、準備。本児、負傷部位を腕を固定する。母親に連絡。　 11:00　病院で受診。

ころぶ/３歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:54　登園　日中は普段と変わらない様子で過ごしていた。 14:00　園庭にて、異年齢混合の戸外自由遊び開始。 14:26　大きな物音がし、保育者が振り返ったところ、園庭平地にて、うつぶせに倒れていた本児と5歳年長児を発見し、保育者が 泣いていた本児を抱き起した。 14:30　顔に砂が付着し、口内にも砂が入っていた為、屋外の水道にてうがいと顔の清拭を行った。 14:35　降園準備の為、保育室内に戻ってすぐに、本児から「腕が痛い」という申し出があり、職員室にて看　護師の視診を受けた。また、落ち着いた年長児より、「一緒に転んだ」との報告が有った。 14:40　骨折・脱臼の可能性があると判断し、お迎えに来ていた保護者に現状と病院受診の必要を説明した。 16:40　保護者が本児と整形外科を受診した結果、「骨折」と判明し、精査の為、総合病院への紹介状が出た事を、電話にて連絡を頂いた。 18:30　年長児保護者より、「手を繋いで走っていて転んだ」という旨を話しているという電話連絡が有り、園の防犯カメラにて転倒場所も判明したため、園長・担任・対応保育者が本児の自宅を訪問し、再度説明を行った。 ●/●（●）　総合病院での精査の結果、「右上腕骨顆上骨折」と診断が降り、当日中に緊急手術となり、骨折箇所にワイヤーを 通しての固定となった。 ●/●（●）　患部の炎症と感染症のため、大学病院へ入院 ●/●（●）　退院。引き続き自宅療養へ。

落ちる/３歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    事故当日は土曜預かりの日で、保育室や園庭で合同の保育を行っていた。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 08:34　元気に登園。 09:00～11:00　自由遊び。（保育室、園庭、体育館） 11:30～13:00　給食準備、給食、片付け、歯磨き。 13:30～15:00　午睡準備（読み聞かせ等）、午睡。 16:45　降園　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 所持品の整理を済ませ、園庭で自由遊び。午前10時30分頃、園庭の奥に位置する遊具（メーカー名称●●）に上って遊んでいたところ、足を滑らせ約1メートルの高さから地面に落下。当日の担当保育教諭は、園庭や保育室に分かれて対応していた。近くにいた保育教諭が落下した園児のもとにすぐにいき様子の把握や本児の手当てをする。落下直後は泣いていたが、本児が教えてくれた負傷部を湿布して冷やす等の対応をしているうちにいつもと変わらず元気な様子でその後を過ごした。保育教諭は、気を付けてみていたが、腕の赤変や、腫れも確認できず、本児は給食もいつもと変りなく食べ、その後も負傷した腕を痛がる様子も見られず午睡した。午睡後の午後3時頃に目が覚めた後、負傷した肘のあたりを痛がり泣き出したため、保護者にも連絡を取り迎えに来ていただいた。　保育教諭は、迎えに来られた母親にお詫びと経緯を詳しく説明した。本児が肘のあたりをとても痛がり出したため、病院に行っていただくようにした。病院で診察後、骨折をしていることが分かり、そのまま手術となった。　　　　　　　　　　

落ちる/3歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    当日登園時も元気。機嫌よく活動している。屋上にある雲梯棒で保育士が付き添いの中、子ども達はぶら下がったりしながら、遊んでいた。この日初めて雲梯棒に挑戦することとなった。本児も意欲的で、10時ごろから雲梯棒で遊びはじめ、三輪車や他の遊びに移行することなく意欲的に遊んでいた。保育者も初めは、支えながら雲梯棒を往復する補助についていたが、何度か挑戦するうちに本児も雲梯棒の移動ができるようになっていた。「先生！見ててね」と話しながら楽しんでいた様子。10時半頃に休憩の呼びかけをし、他児達は、給水をしながら、休憩をしていたが、本児は、10時40分ごろ1段目から2段目へ雲梯棒を移動しようとする際に、左手が滑って雲梯棒より左手を下に落下。本児も左手を痛がり泣いている。少し腫れもあり、すぐ事務所へ連れていく。（その間、他の園児をフリー保育士を含め3人体制で保育をする。）病院受診の準備と保護者への連絡を同時に行う。 10時50分頃、近くの整形外科受診。レントゲン撮影、腕の固定を行う。骨が大きくずれているので手術が必要と診断。園長、主任、担任保育士とで紹介状を持参し、母親と合流。そのまま病院受診。診察後、緊急手術のための術前準備を行う。 15時00分頃、手術室へ案内される。新型コロナウィルス感染症拡大予防のため、母親のみの付き添いとなる。（16時半ごろ手術が終わり本日は入院宿泊となる。） 15時45分頃、園に戻った園長、主任、担任保育士とその他のクラスリーダー保育士と共に緊急リーダー会をもつ。今までの遊びのルールや現状を確認し、更に対策として子ども達との約束と保育士間でのルールの確認をする。また、他の保育士等には、ミーティングで確認をする。 【4日後】登園。上肢の可動域の確認をし受け入れする。ギブス固定、しばらく室内あそび。