事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 トイレの手洗い場のマット上で児が座り込んで泣いている姿に担任が気付き、どうしたの?と問うが返答がなく、原因不明のまま体調不良と判断し、検温するが発熱はなかった。また、ズボンが濡れ、尿失禁していたため、ズボンの更衣をする。その時、腕をだらんと下げた状態で動かそうとしなかった。腹痛と思いこみ、遊戯室で主任保育士が抱いた状態で泣き止むまで過ごす。児が抱かれた状態から立ち上がった時に、「痛い。」と訴えたので、どこが痛いのか尋ねると左肩を押さえ、「トイレでこけた。」と言い、詳しく聞くと、おしっこがしたくて慌てて走ってトイレに行くと、手洗い場の前に置いてあったマットに躓き転んだとのこと。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 10月
      発生時間帯 1.朝(始業~午前10時頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 5.4歳児クラス
      人数 22
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 1
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 1
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
    被害者特記事項 鶏卵アレルギー
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 左鎖骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(12)回/年
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 児が泣いていたが、職員室に引率せず安静をはからなかった。児の特性ばかり(思い込み)で十分な観察をしなかった。
      (ソフト面)改善策 マニュアルを再度確認し、職員室で観察・安静をはかる。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(24)回/年
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(24)回/年
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(48)回/年
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 マットを敷いていたら、マットに引っ掛かり転ぶ。
      (ハード面)改善策 マットを除去し、みざらに交換。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 4.個人活動中・子どものみ
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 なし
      (環境面)改善策 なし
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [3.いつもより活発で活動的であった(理由を記載)]いつも通りの状態で登園。尿が我慢できなくなり慌てて走ってトイレに行った。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]朝の登園児の受け入れ中で、排せつは自立していたので保育士は見ていなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]朝の時間帯で忙しく、各々が他の保育にあたり見ていなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 児が便秘がちなため、いつも通りに便秘でおなかが痛くて泣いていると思い込み、受傷から2時間経っていた。
      (人的面)改善策 思い込みで見ると観察ができないため、思い込みで判断せず職員室に引率し、安静にしながら観察を十分に行い判断する。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 乳幼児は突発的な行動をする。また、その子なりの特性があり、その子に応じた対応が求められる。しかし、病気や怪我については特性を優先せず、最悪のリスクを考え、観察を行うことが重要である。事故や怪我・病気は早期発見早期治療が大切で、マニュアルに従った対応ができるよう、園長をはじめ、全職員がマニュアルを熟知し、危機意識の向上に努めるよう指導した。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_038265
    データ提供元データ番号 2021_1572
    初回掲載年月日 令和6年3月4日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11