事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 登園時間中で子どもたちが揃うまでの間、1歳児の保育室で1歳児と2歳児を合同で保育していた。 09:20 対象児が玩具のブロックを両手に持ち歩行。玩具のケースの上を歩き前方方向に転倒した。 持っていた玩具が前歯に当たり、顔を上げた際に上前歯1本が歯肉とかろうじてつながっている状態になっていることを保育士2名にて発見。 保育士の声を聞いた看護師が駆け寄り、止血のため洗面台へ抱っこにて連れていく。看護師が応急処置のため、移動中に対象児が自分で歯を持っていたところを看護師が確認する。音を聞いた園長と看護師が2階より1階に降りた。対象児を預かり止血をした。一時的に止血するが、再び啼泣してしまうと再度出血してしまうのを繰り返していた。2階へ移動し、園長が保護者へ連絡すると、かかりつけの歯科がなく、総合病院に受診したいと希望あり、総合病院へ連絡する。紹介状がないと受診できないという返答あり、委託の歯科医に伝え、紹介状を記入していただく。牛乳にて歯を保存し総合病院へ持参した。 09:55 総合病院へ到着し、その後、母親と合流。その後父親も合流。ご家族の早く見てもらいたい気持ちが強く、市外の小児歯科を紹介し、ご家族の了承を得てから歯科医院へ連絡した。 11:00 到着。 歯科医院でレントゲン検査実施。前歯の欠損部分の隣の歯牙も脱臼していることが分かり、歯牙の整復を実施、マウスピースにて保護となった。4週間はマウスピース装着で、欠損した歯牙は定着できるかが五分五分のところと医師から説明受ける。抗生剤を3日間内服開始となった。 【約4週間後】 6月●日受診予定であった歯科医院にてマウスピースを取り外した。保護者から脱臼した上前歯は歯肉とくっついており、両サイドの歯で仮止めされている。次回4週間後に再度受診する。今回の受診ではレントゲンが撮れなかったとの連絡を受けている。医院より上前歯での硬い食べ物は避けるよう伝達があった。食事は通常通り規定量を食べられている。今後も本児の様子に配慮して経過観察していく。
    認可・認可外 2.認可外
    施設・事業所種別 16.企業主導型保育事業
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 5月
      発生時間帯 1.朝(始業~午前10時頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 10
      クラス構成
      • 1歳児 6
      • 2歳児 4
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 2歳
    性別
    被害者特記事項 特になし
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 5.口腔内受傷
      負傷・傷害部位 2.顔面(口腔内含む)
      診断名 上前歯脱臼  上歯肉裂傷
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 8回/年
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 特になし
      (ソフト面)改善策 緊急時対応、職員連携を確認する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 毎日
      遊具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      遊具安全点検実施頻度 3回/年
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 12回/年
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 床に出したブロックで遊んでいた際、移動しようと立ち上がり両手にブロックを持ったまま深さ7センチのおもちゃ入れを踏んで転倒。
      (ハード面)改善策 玩具入れは中身を取り出し棚に入れ元に戻す。コーナー遊びの見直し。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 園児が転倒することを予測できず近くにいたが支える手が出なかった。
      (環境面)改善策 咄嗟の転倒にもすぐ動ける態勢で保育する。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]保育室内でいつもどおりの様子であった。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]園児を囲みそれぞれの動きを見ていたが咄嗟の行動に追いつかなかった。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)]対象児以外の園児と個々と遊びながら周りの様子も見ていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 保育士が対象児の近くにいたが転倒を予測できなかった。玩具が床に散らばっていた。
      (人的面)改善策 職員間で連携を取り、保育室の環境を見直す。玩具入れは中身を取り出し棚に閉まっておく。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 当該園の改善策にもあるように、事故等を予測・想定して職員間の連携を図りながら見守りを実施するとともに保育室の環境を見直すことが重要であると考える。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_038590
    データ提供元データ番号 2022_160
    初回掲載年月日 令和5年3月8日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11