事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 15:50 当日の健康状態良好。午後のおやつ後、園庭にて友だち数人と、日頃からよく楽しんでいる「何かになりきって走り回る遊び」を始めた矢先であった。ブランコ(座板は外してある状態)の柵内に走り込み、下に敷いてあるマットにつまづいて転倒。転倒した先にブランコの支柱があり口元をぶつけた。すぐに事務室で受傷部を確認。複数本の歯にぐらつきが見られ、歯茎からの出血もあったため、保護者に連絡。 16:10 職員と歯科を受診。保護者も合流。レントゲンの結果、外傷性の不完全脱臼歯と診断。歯をワイヤーで固定した。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 11月
      発生時間帯 7.午後
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 37
      クラス構成
      • 4歳児 18
      • 5歳以上 19
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 6
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
    被害者特記事項 眼鏡使用。日頃から転倒することが多い。
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 5.口腔内受傷
      負傷・傷害部位 2.顔面(口腔内含む)
      診断名 左上AB外傷性の不完全脱臼歯
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(12)回/年 
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 職員配置は充分であったが、走ると危険との認識のもと、走らない約束のある場所に子どもが入っていく様子に気づいて止める者がいなかった。
      (ソフト面)改善策 ヒヤリハットの検証にほとんど参加のない無資格・短時間職員の危機管理に対する意識の向上のために、保育をする際に何を見てほしいか、何をしてほしいかを具体的にリストアップする。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度 毎日
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度 毎日
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 園庭の砂が雨や風で流され減っているところがあった。また逆にマットの下は砂が減らず盛り上がったりしていた。
      (ハード面)改善策 はがすことができるマットはいったんはがし、地面を均す。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 ブランコエリアでは鬼ごっこ等走って遊ばないというルールはあったものの、これまでも走り込む子どもが必ずいた。物理的に入れない工夫はされておらず、また、ブランコ下のマットがわずかではあるが段差となっていた。
      (環境面)改善策 ブランコを使わない時は子どもが走って入らないように三角ポールを置くなど、入れないことが分かるようにする。マットは平らになるよう整備する。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]いつも一緒に遊ぶ友だちと、いつも楽しんでる遊びを始めたところだった。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]全体を見ながら直前までの対象児の様子は確認したが、遅番職員と交代するタイミングで目を離した。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]別の遊具についていたり、他の子どもと遊んでいるなどして対象児が走ってはいけない所に入ったことを見ていなかった。落ち葉掃除の方に意識が集中する職員もいた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 コロナの影響で3歳児が不在で職員数が十分だったこともあり、落ち葉掃除を優先してしまったり、それを手伝おうとすることで子どもの動きから目を離してしまっていた。
      (人的面)改善策 園の独自のマニュアルを全職員が再確認し、命を守る責任と、そのための行動、保育の仕方について一人ひとりが考え直す(意見収集)。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 貴重な晴れ間の午後、全身を思いきり使って運動欲求を満たしたい子どもと、落ち葉掃きという自然事象と関わる活動を楽しむ子どもたち、普段より人手があるという職員の安心感も要因の1つではないかと考える。ハード面、環境面に関しては早急に改善に取組んでいた人的面についても、園独自に作成している安全管理マニュアルを職員と再検討し修正を行った。会議参加が困難な職員に対しては、書面の回覧を行ったうえで、個々に気づいた点や自身の行動の振り返りなど提出を促し、危機管理に対する意識向上に取り組む姿勢が見られた。慢心することなく再発防止に取り組んでいって欲しい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_039256
    データ提供元データ番号 2022_826
    初回掲載年月日 令和6年3月21日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11