事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 午後のおやつ後、所庭にて3~5歳児を3名で保育していた。所庭に出てからは、本児は鬼ごっこや砂場での穴掘りをして遊び、その後普段からしている雲梯に向かった。この時、保育士は総合遊具に1人、築山周辺に1人、砂場と雲梯周辺に1人ついていた。雲梯の近くにいた保育士は、本児が、雲梯に向かったことは視界に入っていたが、雲梯を1つ飛ばしで渡ろうとしてスタートを切ってすぐに転落したので、傍で見守ることができなかった。転落した際に、右腕が下になり落下し、本児が右腕を押さえていたので砂を洗い流し確認すると、腫れてきていたのですぐに所長・主任に報告し冷やす。速やかに父親に電話連絡し、状況説明と本児の様子をお伝えし謝罪する。丁度迎えの時間帯だったので、父親が来られた際に、その後の様子や処置を伝え改めて謝罪する。その後、母親の勤務先である●●病院の救急外来を受診。右腕骨外顆骨折で全治3か月との診断を受ける。 【●月●日】 夕方、骨接合術を受け、ピンとワイヤーで骨折部を整復・内固定の予定。およそ3か月後に、ピンとワイヤーを取り出す予定。 【●月●日】 朝、母親に本児のその後の様子を聞くと、痛み止めも飲まず、痛がることもないとのこと。引き続き連絡を取り合い、様子や経過を確認する。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 3月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 27
      クラス構成
      • 3歳児 8
      • 4歳児 6
      • 5歳以上 13
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
    被害者特記事項 発生時の天候は晴れ。
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 右上腕骨外顆骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 1 )回/年 
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 保育士の子どもへの理解、潜在危険への理解と把握が不十分だった。
      (ソフト面)改善策 保育のチェック表を活用し、日々の保育の振り返りや評価反省しながら保育を行う。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 遊具の配置や遊び場の構図から職員の配置を考える必要があった。
      (ハード面)改善策 場所移動する時は職員同士が声を掛け合い、見守りの死角をなくす。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 遊具の使い方は保育の始めだけでなく、その都度伝えることのできる立ち位置で遊びを見守る必要があった。
      (環境面)改善策 子どもへの的確な対応、指示や迅速な指導ができる立ち位置を確保する。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]登所時から、いつもと変わった様子もなく元気に過ごしていた。所庭に出てからも、追いかけっこや砂で遊び、その後普段から遊んでいる雲梯に向かった。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]すぐ傍ではなかったが、視界に入る場所で対象児を含む子ども達の遊びを見守っていた。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]総合遊具の傍に1人と、加配が必要な子どもに1人ついていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 子どもの遊びを予測し、保育士間で声を掛け合ったり、見守りの立ち位置を子どもの動きに合わせて保育したりすることで、もっと丁寧な見守りができた。
      (人的面)改善策 子どもの動きを想像して、保育の流れを組み立てる。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント おやつ後に3~5歳児が混合で活動することが通常となっていた。担当保育士は本児の動きは把握していたが、雲梯の近くでの見守りができていなかった。従って事故を想定し、危険と思われる箇所に保育士を計画的に配置し、活動の見守りができるよう、指導した。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_039420
    データ提供元データ番号 2022_990
    初回掲載年月日 令和6年3月21日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11