事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 10:30 本児は雲梯で遊んでいた。雲梯の2本目か3本目まで進んだときに手を滑らせ、落下する。お尻、背中、腕が地面に付き、そばで見守っていた保育教諭が状態を確認する。右腕上腕の痛みを訴えたため、担任保育教諭に伝達。本児の痛みの状態から、担任保育教諭が、看護師と園長へ報告し、医務室で状態の確認を行う。 10:40 母親へ電話連絡。本児の顔色が悪く緊急を要したため、救急車を要請。意識はあり、会話ができる状態。痛みの状態から看護師が固定の処置を行う。 10:45 救急隊が到着。病院へ搬送。 11:10 病院到着。検査後、手術、入院となる。 【●月●日】 退院。ギプスをしての生活となる。 【●月●日】 ギプスをしての登園、生活となる。排泄、食事の介助が必要で、運動制限もある。痛みがある場合は、処方されている痛み止めを服用することとなる。 【●月●日】 ギプスの期間は約2か月。骨を固定するためのピンを2本入れた手術を行ったことから、週1回消毒のため通院をする予定。ピンを抜くときは、手術はせずに抜くとのこと。 【●月●日】 骨を固定したピンを抜く。抜いた後もギプスを続ける。 【●月●日】 ギプスが外れる。今後、経過観察を行う。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 1.幼保連携型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 9月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 61
      クラス構成
      • 4歳児 24
      • 5歳以上 37
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 5
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 5
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 右上上腕部付け根骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 12
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 固定遊具の事故予測はしていが、雲梯ができる子どもが遊んでいる時に、自ら取り組む力を見守ったことが、危機感をもった見守りに繋がらなかった。
      (ソフト面)改善策 子どもの自ら取り組む育ちを支えながらも、固定遊具での様々な事故予測を行い、全職員で安全面の意識を高めていく。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 1
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 12
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 毎月の固定遊具の確認は行っていたが、園児が園庭に出る前に、雲梯の棒が園児の手で握りにくい物になっていないか、滑りやすくなっていないかなど、日々の確認や点検ができていなかった。
      (ハード面)改善策 子どもの自ら取り組む育ちを支えながらも、固定遊具での様々な事故予測を行い、全職員で安全面の意識を高めていく。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 毎月の固定遊具の確認は行っていたが、園児が園庭に出る前に、雲梯の棒が園児の手で握りにくい物になっていないか、滑りやすくなっていないかなど、日々の確認や点検ができていなかった。
      (環境面)改善策 子どもが園庭に出る前に、固定遊具の確認や点検を行っていく。また、雲梯で遊ぶ子どもが、棒を握ることができるよう、確認をしたり持ち方を伝えたりしていく。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]雲梯で遊んでいた。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]園庭、登り棒で遊ぶ他児の遊びを見守っていたため、見ていなかった。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)]雲梯で見守りをしていたが、対象児が落下する瞬間に手を差し伸べる距離にいなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 園児に手が届き、体を支えられる距離での見守りができなかった。また、職員を各コーナーに配置していたが、子どもの興味によって遊び方や、遊ぶ遊具、場所が変わることで、一人一人の具体的な遊びの動線の把握をすることが難しかった。
      (人的面)改善策 雲梯をする園児のすぐそばに寄り添い、体を支えられる距離での見守りをしていく。また、子どもの遊びを具体的に把握するために、子どもの遊びを把握したり、安全に遊んだりすることのできる距離をつくっていく。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 園児と改めて正しい遊具の使い方を再確認するとともに、現場で十分活用されるようなマニュアルやチェックリストを作成し、保育者の安全に対する意識の向上を図っていく必要がある。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_039721
    データ提供元データ番号 2022_1291
    初回掲載年月日 令和6年3月21日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11