事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 全体の活動内容:排泄したため、オムツ交換を行う。 保育従事者のいた位置、行っていた役割:保育士Aが本児とオムツ交換を行う。保育士Bが手洗い場で雑巾を洗った後、室内の換気のため大人用トイレの窓を開けようと、扉を開閉する。 当該児童の様子・活動状況:職員が大人用の扉を開けたところ、扉の隙間に指を入れる。 他の児童の様子・活動内容:該当なし 【時系列】 15:55 保育士Aと本児でトイレに行き、オムツ替えの椅子で排便を替えていた。保育士Bは手洗い場で雑巾を洗った後に、トイレ内を換気するため、大人用のトイレ扉を開け窓を開ける。窓を開け扉を閉めた時に、本児の泣き声が聞こえ、確認すると本児の指が扉の隙間に挟まっていた。 16:05 担任と看護師に状況を伝える。看護師が、挟んだ指先を流水でよく洗い挟んだ指先を上下から冷やした。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 7月
      発生時間帯 7.午後
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 1.0歳児クラス
      人数 1
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 1歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI はさまれる
      発生時の状況 8.その他
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 右中指挫傷、中指末関節骨不全骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 1 )回/年 
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 マニュアル、職員配置などは問題なかったが、保育士の事故予防に対する意識が低かった。
      (ソフト面)改善策 職員全体で今回の事故に対する要因や再発防止などを話し合ったり、マニュアルを共有し、事故予防に対する知識や意識を高める。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度( 毎日 )回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度( 毎日)回/年
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度( 毎日)回/年
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 扉を開閉する際に、意識しなければいけない
      (ハード面)改善策 扉に「こどもがいます。声を掛けて返事があったら開閉します」という張り紙を付けて、万が一園児がいたとしても扉を開ける際は気を付けるように配慮する。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 3.個人活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 オムツ交換後、園児をその場で待機させオムツの処理をた為。
      (環境面)改善策 オムツ交換の際は(排泄物)、交換後は園児を保育室へ連れていきその後、オムツの(排泄物)の処理を行う。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]普段と変わらず元気な様子が見られた。
      担当職員の動き [1.対象児とマンツーマンの状態(対象児に接していた)]オムツ交換後(排泄物)、オムツをビニールに入れた際一瞬園児から目を離してしまう。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]オムツ交換をしていた保育士が園児を見ていたと思い、確認をせず大人用のトイレの扉を開閉する。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 職員間での確認や声掛けが足らなかった。
      (人的面)改善策 子どもがいるときには、大人用トイレは扉は開けない。緊急の際、扉を開けなくてはならないときは声をかけあって開閉する。オムツ交換の際は(排泄物)、交換後は園児を保育室へ連れていきその後、オムツ(排泄物)の処理を行う。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 改善策を確実に実施することで、再発防止に努めます。併せて、本件について他の施設及び事業者に情報提供することで、注意喚起をします。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_039645
    データ提供元データ番号 2022_1215
    初回掲載年月日 令和6年3月21日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11