事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 15:45 個々に室内遊びをしている時間帯に数人の園児がテラスへ出て走っていることに担任が気づき、「保育室へ入っておいで。」と出入口付近で園児達を呼びこみ、一旦全員が保育室へ戻ったことを確認。出入口は換気のため少し開けた状態にしていた。 15:50 担任及びその他の職員2名が室内で全体の活動を見渡せるように見守りながら、それぞれが園児の側で過ごしたり、園児の支援などについて話し合ったりしていると、突然、隣組の職員がテラスで事故が起きたことを慌てて伝えに来た。担任はすぐテラスに駆け付け、そこで本児が額から出血した状態で仰向けになって倒れているのを発見した。本児は特に泣くこともなく呆然としていた。周囲の職員と連携しながら、滅菌ガーゼやタオルで患部を圧迫し、止血を行った。その間意識はあり、職員からの言葉掛けにも反応していた。 15:55 直後に父親が迎えにきたため、状況説明を行い、許可をとって救急車を要請。 16:10 救急隊員到着。搬送中、救急隊からの「手を握れるかな?」という問いかけに、返事するものの手に力が入らない様子。付き添いは、父親と担任。病院到着後、外傷箇所を7針縫合。CT画像は異常なし。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 1.幼保連携型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 4月
      発生時間帯 7.午後
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 6.5歳以上児クラス
      人数 12
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
    被害者特記事項 漏斗胸の診断有り。健康診断で校医に姿勢が悪いと指摘を受け、普段の姿勢について意識して声掛けをするように指導があった。走る姿勢は前かがみになるため、態勢が不安定になる。また、体を動かすと疲れやすい。
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 4.創傷(切創・裂創等)
      負傷・傷害部位 1.頭部
      診断名 前額部裂創、頭部外傷
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 2.なし
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 12
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 出窓の開閉やテラスの使用について、共通理解が図れていなかった。
      (ソフト面)改善策 同じテラスを共有している学級の職員と情報を共有し、園児たちがテラスを使用する場合は出窓を必ず閉めるようにする。テラスを使用する際には、職員が出窓の確認を先に行ってから、園児たちが使用するようにしていく。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 12
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 室内のテラス側には、縦軸回転窓(幅約60㎝)が床から約1mの高さに3か所と出入口の掃き出し窓が1箇所ある。縦軸回転窓の間に壁もあり、死角ができる。
      (ハード面)改善策 普段から、日中は縦軸回転窓を開けないように徹底し、ブラインドを開けた状態にしておく。換気をする場合は掃き出し窓上部の窓を開けるようにする。また、出入口の隙間を開けておく場合は、職員の見守りする位置も意識していく。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 3.個人活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 本児のクラスは保育室に入っていたが、事故直前、隣組の園児と保育者が鯉のぼりを見に出てきていた。
      (環境面)改善策 テラスには危険な場所があるので、園児だけで出入りしないよう指導するとともに、共有している隣組とテラスの使い方について再確認したり、園児たちと一緒にきまりごとを話し合って、園児自身にも安全に対する意識をもたせていく。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]テラスで声がするので何をしているのか気になり、開いていた掃き出し窓から出て行った。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]室内で園児たちの様子を見ながら、加配保育者と園児の支援などについて話し合っていて、本児がテラスに出て行ったことに気付けなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]加配保育者は、他児を目で追いながら、園児の支援について担任と話し合っていて、対象児は見ていなかった。補助員は、室内の隅で女児数人と過ごしていて、気付かなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 縦軸回転窓は、開閉しないことになっていたが、隣組の一箇所だけ全開(90度)になっていた。掃き出し窓を換気のため少し開けていたが、園児たちに対しては説明不足(出て行かないこと等)。
      (人的面)改善策 園児の方は見ていたが、意識が向いていなかった。テラスから室内に誘って戻ってきたとき、テラスに誰も残っていないことを確認し窓を閉めるか、開けておく場合は園児たちに声を掛けたり、窓際に保育者が行き、園児の目線で話をしたり、日頃から保育者間で話し合っておく。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 担当課の現場での聞き取り調査の結果「園内研修より全職員に周知し、園としての取り決めの周知徹底を行った」と報告を受けた。昨年度、担当課主催の研修を行ったが、今後も引き続き「ヒヤリハット等」の研修を行っていく。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_039712
    データ提供元データ番号 2022_1282
    初回掲載年月日 令和6年3月21日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11