事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 9:20 幼児3クラスでの朝の集まりが終わり、3歳児は泥んこ遊び、4,5歳児はお泊り会の活動として「ツバメの巣作り」(土や泥を集めたりする)を園庭でする。本児も負傷する前は他児と一緒にツバメの巣作りを行っていた。途中で鉄棒へ行く。(保育士はだれも気付かなかった) 9:50 保育士Dが鉄棒の下で右腕を下にしてうずくまる本児を発見。どこが痛いのか、何をして痛くなったのかを保育士Dが本児に尋ねると「鉄棒に座っていて滑った」「左腕が痛い」と訴えたため保育士Dがタオルを水で濡らし手首に巻いて冷やした。 腕を動かす様子はあったが、普段は転んでも痛がって泣いたりする姿をみせない本児が泣きそうになりながら痛みを訴える。その状況を見て保育士Cが電話で園長へ伝え園長が様子を見にくる。
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 7月
      発生時間帯 1.朝(始業~午前10時頃)
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 異年齢構成
      人数 26
      クラス構成
      • 3歳児 10
      • 4歳児 8
      • 5歳以上 8
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 4
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 骨折(重篤な障害が疑われるもの以外)
      負傷・傷害部位 上肢(腕・手・手指)
      診断名 左橈骨骨折・左尺骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 4
      職員配置 基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 事故当時も職員はたくさんいたがしっかりとした役割分担ができていなかった。
      (ソフト面)改善策 事故当日の午睡中の時間にその場にいた職員、主任、園長とで状況確認と再発防止策を話し合う。その後すぐに乳児含め職員全体に事故の件と状況説明、再発防止策を共有した。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 4
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 4
      玩具安全点検実施有無 定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 4
      (ハード面)改善策 設備や遊具に特に問題があったわけではないが、鉄棒や太鼓橋で遊ぶ子どもがいることを想定した大人の動きや役割を徹底する
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 保育士の位置は園庭の死角になりやすい場所も見ることができる位置にいた。しかし全体を見る役割を誰が担っているのか、どこを自分が見てどこを相手に見てほしいのかの声掛けが不十分だった。
      (環境面)改善策 引き続き園庭の死角になりやすい場所を保育士は意識して動く。その日の各クラスの活動内容や保育士の役割(主になる人、全体を見る人など)を明確にし、声をかけ合いながら安全に遊ぶことができるようにしていく。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもどおりの様子であった]4.5歳児の活動に加わって楽しんでいたが途中から1人で鉄棒に行き鉄棒に座ろうとして前に落ちた(本児の話)
      担当職員の動き [対象児の動きを見ていなかった]Aは他の4.5歳児と鉄棒から離れたところで遊んでおり本児がその場を離れたことに気付かなかった。DはAから少し離れた場所で4.5歳児の活動をしていた。
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていなかった]CとDは3歳児の泥遊びの活動をしていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 4名の保育士がいたが全員が事故が起こった時は鉄棒方面に背を向けていたり下を向いているなどで鉄棒を見ていなかった。また本児の動きにも気付くことができていなかった。
      (人的面)改善策 引き続き園庭の死角になりやすい場所を保育士は意識して動く。その日の各クラスの活動内容や保育士の役割(主になる人、全体を見る人など)を明確にし、声をかけ合いながら安全に遊ぶことができるようにしていく。また保育士は遊び込んでいるときでも一定方向ばかり見るのではなく視野を広く持つことと、特に鉄棒や太鼓橋などの遊具にこどもがいるときは必ず大人が付く事を徹底する。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 集団が大きくなる異年齢保育では、特に役割分担を明確にし、子どもから目を離すことがないようにしていきます。改善策を確実に実施することで、再発防止に努めます。併せて、本件について他の施設及び事業者に情報提供することで、注意喚起をします。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_047870
    データ提供元データ番号 2024_1434
    初回掲載年月日 令和7年10月23日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/11/06