事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 09:15 土曜日保育の朝、保育士が保護者から園児の受入れ準備をする時間帯に発生。被災園児は、母親の目を離れてホールに置いてあるジャングル滑り台(0.7m)でジャンプをして1人で遊んでいた。近くにいた保育士や母親の目が届かない時、足を踏み外してすべり台から体を左側にして落下した。泣いている被災園児に気づき左腕を見ると、傷口からの出血と肘の部分が腫れていたので骨折と判断した。 09:20 救急車を要請。 09:25 救急車が到着し、病院に直行し、緊急手術となる。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 6月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 5
      クラス構成
      • 0歳児 0
      • 1歳児 1
      • 2歳児 0
      • 3歳児 4
      • 4歳児 0
      • 5歳以上 0
      • 学童 0
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 4
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別
    被害者特記事項 特になし
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 7.登園・降園中(来所・帰宅中)
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 左上腕骨顆上開放骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 1
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 土曜日の受け入れ時間帯は、園児に保護者や保育士の目が届かない時間が発生しやすい。
      (ソフト面)改善策 土曜日の受け入れ時間帯は、特に保護者と保育士の間で園児の受け渡しの確認をしっかり行う。保育士や保護者の目が届かない時間帯をなくす。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 12
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 ジャングル滑り台(高さ70cm、幅70cm、長さ136cm木製で長方形)にネジのゆるみや破損はなかった。
      (ハード面)改善策 ホールでは園児を一人で遊ばせない。落下の危険性のある遊具では大人の見守りが大事。大型遊具の点検を強化する。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 4.個人活動中・子どものみ
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 土曜日の朝の受け入れ時間帯で、受入園児は少ないが保育士も少ないので、平日以上に園児に対する注意が必要だった。
      (環境面)改善策 登園時、保護者から園児の受け入れをしっかりと確認して、園児に保護者・保育士の目が行き届くようにする。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [3.いつもより活発で活動的であった(理由を記載)] 休み明けの久しぶりの土曜日保育で当該園児のテンションが高かった。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった] 担当保育士は、受け入れの準備等で当該園児の動きから目を離した時間帯があった。近くにいた保育士は大型遊具が死角になり目が行き届かなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] ホールの近くにいた保育士は、他の園児の世話をしていたので、当該園児を見ていない時間があった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 特になし
      (人的面)改善策 受け入れをする段階で当該園児の様子が少しおかしい(テンションが高い)と感じた時点で、当該園児が見える場所に保育士がいるべきであった。視界には入れながらも様子を見るべきであった。ホールの大型遊具での遊びは、落下の危険もあるので、保育士の目が届くようにする。死角にならないよう注意して、保育士の目が行き届くよう注意する。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 児童の受け入れや引き渡しの際は、児童の見守りが不十分となる可能性があることから、リスクを踏まえた受け入れ、引き渡しの手順を想定し、体制を整えることが必要である。市から施設へは、あらためて受け入れ/引き渡し手順の確認を行うようアドバイスを行った。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_039810
    データ提供元データ番号 2022_1380
    初回掲載年月日 令和6年6月10日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11