事故情報詳細
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概要
概要の一覧表 事故概要・災害発生時の状況 10:00 2歳児11名、職員2名で園庭で遊ぶ(主に砂遊び)。降雨の気配があり、砂場道具を片付けた後に園庭をランニングし、保育室に戻る予定であった。クラス園児全員がランニングしていた訳ではなく、一部の園児は園庭のはじにいた状態であった。該当園児が他の児と手をつないで走っているのを担任Aが見ている。担任Aが園庭遊び中の0歳児1名が保育室に戻るのを手伝っている最中、担任Bは園庭のはじにいた園児に話しかけられ、そちらの対応をしていた。該当園児の泣き声が聞こえたため、そちらを向くと該当園児が転倒し、手をつないでいた他児はそのそばで立っていた。両者の手は離れている。顔の左目尻から頬骨の箇所に擦過傷あり。 10:02 担任から主任に報告あり。主任から看護師に処置依頼し、患部冷却。主任から園長に報告。看護師と状態を確認し、該当園児の擦過傷の状態に加え、肩の動かし方に違和感があり、園長受診判断。 10:09 嘱託医であり、該当園児のかかりつけ医でもある●●病院に園児受診の受け入れ打診。受け入れ了承。 10:15 保護者(母親)に電話にて事故の発生状況説明とお詫びをし、受診の了承を得る。 10:40 保育園にタクシー到着。タクシーにて病院に向かう。 11:30 ●●院にて受診。肘内障の可能性は低いが、●●病院での受診をすすめられ、保護者(母親)に連絡し、診断結果の説明と受診の了承を得る。 12:30 ●●病院受診。左鎖骨骨折との診断。骨折部の整復と良肢位保持のため24時間鎖骨バンド装着の必要あり。経過観察のため1週間ごとにレントゲン撮影をしする。日常生活の注意点は、左肩が肩の水平位置よりあがらないようにする。左腕が肩の水平位置より低い位置であれば日常生活は普段通りでよいとのこと。 【●月●日】 08:25 保護者(母親)から昨日の受診の件で問い合わせの電話あり。以下内容。あばら付近を痛がっている。抱っこすると痛みを訴えている。昨日の受診時はあばら付近は診てもらったのかどうかというご質問。受診に付き添った看護師から「医師が全身を触診し、肩、鎖骨付近は問題ないとのことでレントゲンはその付近のみ。」と返答。保護者から再度受診すると返答。 18:20 保護者(母親)から受診結果の連絡あり。以下内容。レントゲン撮影をしたが、レントゲンにはあばらが折れている様子はない。しかし、医師が触診をしてピンポイントで痛みを訴える箇所がある。可能性としてはレントゲンには映らない骨に異常があり、それが肺をかすっている可能性があるため、痛みを訴えているのかもしれないとのこと。次週、レントゲンをとり、経過観察とのこと。保護者から明日から登園再開するが、抱っこをするときは股から腕を入れるように抱っこしてほしい。園生活での注意事項は悪化させないように見て欲しいとのこと。完治まで園内で個別対応にて保育することを伝える。 【●月●日】 08:05 母親と登園。園内では主に看護師と職員1名が個別で対応する。母親から園生活上の注意点は以下。抱っこするときの方法は、股から腕を入れるのではなく、患部に触れないように抱っこしてほしいとのこと。不安な様子があり心配。昨夜はあまり睡眠が取れていない。痛がったり不安な様子があるときは勤務先に連絡してほしいとのこと。看護師から痛み止めの服薬状況確認。 13:20 母親から園での様子確認の電話あり。看護師が対応。電話で伝えた内容の詳細を連絡帳にて知らせる。 【●月●日】 左鎖骨、肋骨の経過観察のため、保護者(母親)と主任で受診。レントゲン撮影の結果、鎖骨は引き続き経過観察。肋骨は骨折は見られず、経過観察終了。 【●月●日】 左鎖骨経過観察のため、保護者(母親)が受診。以下、保護者から受診内容共有。前回とあまり状態変わらず。骨はまだついていない様子。骨折した箇所の周囲にぼやっとした影ができており、だんだんと骨がつくられているとのこと。触診した際に患部の痛みを訴えており、まだ痛みはあるとのこと。今後も引き続き同じように気を付け、経過観察。 【●月●日】 左鎖骨経過観察のため、保護者(母親)が受診。以下、保護者から受診内容共有。骨折した箇所の周りの骨はできてきているようだが、少し曲がってしまっているとのこと。鎖骨バンドを少しきつい位置で留めることになったとのこと。完治まではあと1~2週間ほど要するとのこと。経過観察継続。 認可・認可外 1.認可 施設・事業所種別 6.認可保育所 -
発生日時場所
発生日時場所の一覧表 事故発生年月日 6月 発生時間帯 2.午前中 発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
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発生時の施設・事業体制
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発生時の体制
発生時の体制の一覧表 クラス 7.異年齢構成 人数 12 クラス構成 - 0歳児 1
- 1歳児 0
- 2歳児 11
- 3歳児 0
- 4歳児 0
- 5歳以上 0
- 学童 0
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教育・保育等従事者
教育・保育等従事者の一覧表 教育・保育等従事者の人数 3 うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
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事故にあった子供の状況
事故にあった子供の状況の一覧表 年齢・年代 3歳 性別 女 -
事故状況
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発生時の状況
発生時の状況の一覧表 事故種別 ころぶ 発生時の状況 1.屋外活動中 -
事故の転帰
事故の転帰の一覧表 事故の転帰 1.負傷 重傷度 負傷 負傷・傷害内容 2.骨折 負傷・傷害部位 3.体幹(首・胸部・腹部・臀部) 診断名 左鎖骨骨折
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事故発生の要因
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事故誘因
事故誘因の一覧表 事故誘因 8.その他
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事故発生の要因分析
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ソフト面
ソフト面の一覧表 マニュアル有無 1.あり 事故予防研修実施有無 2.不定期に実施 職員配置 1.基準以上配置 (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 職員の危険予測や危機管理を高めるための情報共有、認識及び共通認識が不足していた。 (ソフト面)改善策 年齢ごとの具体的な事例を挙げた「危機対応チェックリスト」を全職員が毎月各自でチェックし、共通認識のもと危機対応、事故防止ができるようにする。チェック後のリストの振り返りを園長と個別に行い、個々の危機管理意識の底上げと保育の基本の徹底の確認を行う。さらに小グループでの園内研修や外部研修の機会をさらに増やし、事故防止への共通理解を深める。事故後1か月間の振り返りを各自で行い、園内で改善策の評価を行い、事故防止への取り組みをブラッシュアップしていく。また、これまで園長、主任がクラスを巡回をし、危険な場面があった場合はその都度、理由とあわせて声を掛けてきたが、今後はさらに機会を増やしていく。保育中に発生した怪我は、専用の様式で記録を残しているが、改善点を含めて、さらに丁寧に振り返りを行うとともに、ヒヤリハットの精度をあげ、再発防止に努める。職員の情報共有ツールとしてミーティングノートを使用し、事故等の注意喚起を行ってきたが、今後も継続し、こまめに情報をあげ、危機管理への意識を高める。 -
ハード面
ハード面の一覧表 施設安全点検実施有無 1.定期的に実施 施設安全点検実施頻度 12 遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施 遊具安全点検実施頻度 12 玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施 玩具安全点検実施頻度 12 (ハード面)その他要因・分析、特記事項 園庭の地面の材質がかたい (ハード面)改善策 材質については本部と検討中。(芝生などを検討中) -
環境面
環境面の一覧表 教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり (環境面)その他要因・分析、特記事項 降雨の気配があり、園庭にいた0歳児、2歳児が同時に入室、片付けなどを行っている状況で、2歳児にランニングを促してしまっている。2歳児全員がまとまってランニングをしていたわけではなく、園庭に点在していた。加えて保育室にまだ戻っていない0歳児も園庭に1名おり、(0歳児担任は1名園庭に残っていたが、保育室に戻るフォローを2歳児担任がした)、広さに限りのある園庭において0歳児と2歳児が混在している中で2歳児がランニングを行うことは危険であった。 (環境面)改善策 園庭の使用時間をグループごとで決め、年齢ごとの遊びが職員の見守りの中で安全にできるようにするとともに、園庭にいるすべての職員が園庭にいるこどもの安全を見守る体制をつくる。異年齢児が混在する時間及びクラスの入れ替え時は遊びの内容を工夫し、異年齢児間で衝突などのけがや見失いなどが発生しないようにする。 -
人的面
人的面の一覧表 対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった] 対象児と仲の良い園児が手をつないで遊んでいた。両手をつないで遊んでいる姿もあった。 担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった] 2歳児が砂遊び後に園庭をランニングする予定であったが、全員が走っていた訳ではなく、こどもは点在していた。また、園庭遊びをしていた0歳児クラスの園児が1名園庭に残っており(0歳児担任は園庭にいた)、ランニングをしようとする2歳児との衝突を避けようと0歳児保育室に戻るフォローをしていた。0歳児のフォローに入る際、ほかの職員に声を掛けていない。 他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] ランニングをしていなかった2歳児に話しかけられ、そちらの対応をしていた。また、もう一人の職員が0歳児が保育室に戻るフォローをしていることに気づいていなかった。 (人的面)改善策 経験が浅い職員が多いため、危険予測ができるように年齢ごとに予想される行動や怪我の理解を深められるよう、また、常に園児全体を見守る意識を持つ、自分がその場から離れるときは声を掛けるなど保育の基本、連携の基本を徹底するよう、前述(ソフト面)のチェックリスト等を用いて自己の保育の振り返りをし、身につけられるようにする。さらに日々、保育園内で報告、相談、連絡を意識した体制を園全体で作る。複数の視点での見守りが実施できるような職員体制を作る。園長、主任のクラス巡回の機会をこれまで以上に増やし、危険な場面を発見した時はその都度職員に理由を含めて声を掛け、危険予測への意識を底上げしていく。園内で発生したけがについては、「保育中の怪我の記録」に記録をしているが、今後はさらに改善点を含めて再発防止に努めるとともに、ヒヤリハットの精度を上げていく。 -
自治体コメント
自治体コメントの一覧表 事故発生の要因分析に係る自治体コメント 今回の事故は、園児の転倒によるものであり、防ぐのが難しいケースである。しかしながら、園の要因分析にもあるように、事故発生時の状況を把握すると、職員間の情報共有(声掛け)が不足しているようにみられる。保育時の見守りする位置や、フォローに入る際の声掛け等、意識して行い、リスクを最小限に抑えられるよう、職員の立ち位置を検討する等、今後に生かしていく必要がある。
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保有機関情報
保有機関情報の一覧表 保有機関 こども家庭庁 データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース 事故ID CSD002_039811 データ提供元データ番号 2022_1381 初回掲載年月日 令和6年6月10日 登録年月日 2026年03月03日 -
類似
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その他
その他の一覧表 取得年月日 2025/03/11