事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 10:05 本児が戸外遊びのために外靴を取りに廊下を歩いて下駄箱に向かった際、廊下の角を曲がった後に転倒し、口元を床にぶつける。本児が泣きながら口元を抑え、後ろから来た担任に口元を見せたところ、上前歯付近の歯茎から出血が見られた。すぐに園長に報告し、うがいをしながら患部の状況を確認すると、上前歯2本の歯茎より出血がみられ、脱臼の疑いと思われたため看護師にも確認し受診を判断する。 10:10 母親に電話を入れるとともに、嘱託医である●●歯科にも電話で受診依頼をする。 10:30 母親が迎えに来て、園長も受診に同行する。 11:00 受診し、レントゲンの結果、脱臼が確認された。永久歯の生え変わりはまだであることから、脱臼した歯を抜かずにワイヤーで固定する処置を行う。医師からは1か月程様子を見ることを話される。痛み止めとうがい薬を処方され、翌日も患部の消毒のため受診する予定。 【翌日】 保護者から欠席の連絡がある。昨日の夕食は普通に食べ、痛がる様子もなく、化膿止めのみ服用、うがい薬で消毒し午後8時に就寝するが、午後9時頃、37.8度の発熱が見られた。午前5時頃に嘔吐、下痢(少量)症状があった。現在37.7度あり、●●歯科を受診する予定とのこと。●●歯科に、本児の様子を伝えたところ、薬の副作用かもしれないことから、処方された薬を持参しての受診と、本日の消毒受診は見合わせ、体調が戻ってからでよいことを聞き、母親に連絡をする。 11:30 ●●歯科受診を終え、母親から連絡がある。処方された薬を持参したところ、下痢、嘔吐症状は化膿止めの薬の副作用も考えられるため、服用を中止すること、別の化膿止め、整腸剤、解熱剤を処方され、こちらを服用して様子を見るように指示があったとのこと。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 11月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 5.4歳児クラス
      人数 5
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 1
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 1
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
    被害者特記事項 特になし
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 5.口腔内受傷
      負傷・傷害部位 2.顔面(口腔内含む)
      診断名 歯牙脱臼
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 2)回/年 
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)改善策 基準は満たしていたが、職員間の連携を図り、声をかけ合いながら、安全面に十分注意し保育を行っていく。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(48)回/年 
      玩具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(  )回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 特になし
      (ハード面)改善策 今後も定期的に点検を行い安全に配慮していく。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 本児は転倒の際、手で体を支える事が出来ず、顔(口)から床にぶつかった。
      (環境面)改善策 転倒の際は、手で体を支え防御できるように、保育の中で十分体を動かしながら、体幹が鍛えられる遊びの工夫や、危険な状況、判断力が身につくように保育を行っていく。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]登園時、水筒を忘れた事から、気持ちが落ち込んでいたが、すぐに切り替えて普段通りの姿で遊んでいた。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]クラス13名中、室内で片付けを行っていた子、片付けを済ませテラスで待つ子もいた。担任は全体を見ながら本児が靴を取りに行くところを廊下で見守っていた。(走る様子もなく、歩いていたので安全と判断していた)本児が廊下の角を曲がり、見えない場所での転倒であり、どのように転倒したのかが担任のいる場所から確認することが出来なかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]3,5歳児は戸外活動中であり、3,5担任は園庭にて園児と一緒に活動していた。0~2歳児もクラスにて保育中であった為、4歳児担任保育士以外は見ていなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 普段も子どもたちがそれぞれ靴を取りに行き、事故なく過ごしていたが、本児はこの時、周囲の安全に気が向いていなかったとも考えられる。
      (人的面)改善策 靴を取りに行く際の廊下の歩き方等、子どもたちと安全について確認する。時には職員もついてそばで見守り、声をかけ、安全に配慮していく。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 本件事故の発生要因は、本児が転倒した際、手で支えることができなかったためである。子どもの年齢や特性に応じて、遊び等を通し、体幹の発達を促し、自分の身を守る判断力を培っていく必要がある。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_039267
    データ提供元データ番号 2022_837
    初回掲載年月日 令和6年3月21日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11