事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 保育室内で手で右目を抑えてうずくまっているところを担任が発見。右目の下瞼挫創し、瞼が裏返り、眼球が覆われている状態。児の腕に血液がついていることを確認し、床並びに玩具棚の上に載っていたトレー及びコップに血液の付着少量あり。水道横のスペースにいたがタオル掛けや周辺の壁等に血液の付着は認めず。担任が「大丈夫。」と声をかけ、児を抱きかかえて廊下側の玩具棚に移動。インターフォンで事務所に連絡する。あわせて、児がうずくまっていた場所に戻り、他児に血液に触れないよう声をかける。 09:25 看護師がかけつけガーゼで児の右目を抑えて止血する。その後、主任もかけつけ、主任・看護師の職員2名で上半身と下半身を抱え、事務所へ移動。創部はガーゼ保護で出血は治まる。職員からの声掛けに、児の言葉にはならないが反応はある。緊急受診が必要と判断し病院を探す。 09:32 主任が病院に受け入れてもらえるかの電話をかけはじめる。(●●病院) 09:37 ●●病院に電話。 09:42 ●●医療センターに電話、受入可能とのこと。 09:47 救急車を要請した。救急車要請中、母親へ連絡し、挫創のため受診する旨連絡。119番通報するが、何度かけてもつながらず。 10:05 消防署に直接電話し、救急車を要請するが、救急車が到着までに2時間かかるということで、消防車での救急隊の派遣を要請。 10:10 消防車で救急隊到着。救急隊が状態観察し、救急車調整し一番早く来られる救急車を呼ぶ。救急車が来られることを母親に連絡。 10:20 母親が保育園到着。 10:35 救急車で移動。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 1月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 4.3歳児クラス
      人数 2
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 1
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ぶつかる
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 4.創傷(切創・裂創等)
      負傷・傷害部位 2.顔面(口腔内含む)
      診断名 上下涙小管断裂 眼瞼裂傷
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 1
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 朝のおむつ交換のため職員が一人になる時間ができてしまう
      (ソフト面)改善策 おむつ交換のできる場所を保育室内に用意する。●●保育園安全基準の見直しを行う。点検チェックリストを年齢ごとの発達に合わせて作り直す。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 12
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 受け入れ時、保育士が一人になると入口付近から死角になる所があった。原因と考えられるフックが目の高さにあった。
      (ハード面)改善策 怪我の原因となる可能性の高いフックの使用を止め養生テープで固定しておき後日高さを変える工事を行う。室内配置の変更を行い受け入れ時の死角をなくした。棚の淵にクッションを付けた。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 対象児は他の子とはかかわらずに自分の世界でポーズを決めていた
      (環境面)改善策 対象児は他の子とはかかわらずに一人でポーズを決めて遊んでいたので一緒に遊べるような仲立ちができる体制を作る
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった] 他の子と関わることなく一人でポーズをしたりテーブルの周りを歩いていた。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた] 受け入れ時の保護者対応をしながらクラス全体を把握していたが怪我の瞬間をみていなかった
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] おむつ交換のために幼児トイレにいっていた
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 受け入れ時の保護者対応をしながら全体を把握していたため、死角になる所での怪我を止められなかった。
      (人的面)改善策 入口から死角になっていた場所の改善と排便時以外のおむつ交換を室内についたてを用意して行うようにした。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 保育室の死角をなくすこと、怪我の原因となりうる突起物等を撤去または養生する。再発防止に向けた取り組みを注視していく。あわせて、保護者対応を丁寧に行っていく。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_039918
    データ提供元データ番号 2022_1488
    初回掲載年月日 令和6年6月10日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11